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Tumore del pancreas


In Italia, secondo i dati dell’Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM), nel 2020 si è registrata una crescita significativa dell’incidenza dell’adenocarcinoma del pancreas tra gli uomini, sebbene si manifesti senza grandi differenze in entrambi i sessi. ll carcinoma pancreatico è una delle neoplasie a prognosi più infausta, rappresentando la quarta causa di morte nel sesso femminile (7%) e la sesta nel sesso maschile (5%), con una sopravvivenza a 5 anni dell’8% e a 10 anni del 3%. Non sono ancora del tutto chiari i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo del carcinoma pancreatico, ma esistono chiare evidenze che fumo di sigaretta e stile di vita non sano ne aumentino il rischio. La diagnosi arriva spesso in fase di malattia già avanzata, ovvero quando l’adenocarcinoma del pancreas è in metastasi, poiché i sintomi possono essere aspecifici o non manifestarsi fino a quando la malattia si diffonde in altri organi, dando così origine a sintomi organo-specifici. Una volta diagnosticato, il trattamento del tumore del pancreas può prevedere chirurgia, chemioterapia, radioterapia e terapie palliative, anche per la gestione dei sintomi, spesso tutte insieme.

Cos’è il tumore del pancreas?

Esistono diversi altri tipi di tumori del pancreas, ma l’adenocarcinoma è la neoplasia del pancreas più comune. Si tratta di una malattia che origina nei dotti che trasportano gli enzimi digestivi prodotti dal pancreas, le cui cause sono ancora sconosciute. Si forma in seguito all’accumulo di cellule pancreatiche che hanno subìto un’alterazione genetica che le porta a moltiplicarsi in maniera incontrollata, senza mai morire, e che cresce e si diffonde rapidamente. Per questo si tratta di una neoplasia di difficile diagnosi a uno stadio iniziale.

Più rari invece sono i tumori che originano dalle cellule che nel pancreas producono gli ormoni (tra cui l’insulina che ha un ruolo nel controllo dei livelli degli zuccheri nel sangue), chiamati tumori neuroendocrini, e i tumori di tipo cistico. 

Quali sono i fattori di rischio per il tumore del pancreas?

Tra i fattori che possono aumentare il rischio di carcinoma del pancreas sono:

  • età, il rischio aumenta dopo i 60 anni;
  • sovrappeso e obesità, ma anche ridotta attività fisica, alto consumo di grassi saturi e alimentazione povera di verdure e frutta fresca;
  • pancreatiti, cioè infiammazioni croniche del pancreas, in particolare le forme di pancreatite cronica ereditaria;
  • diabete;
  • fumo di sigaretta: i fumatori hanno un rischio da 2 a 3 volte superiore rispetto ai non fumatori, rischio che diminuisce in rapporto alla cessazione del fumo;
  • presenza di casi di tumore al pancreas in famiglia;
  • familiarità per malattie genetiche che possono aumentare il rischio di cancro, come la mutazione del gene BRCA2 (responsabile di alcune forme di tumore alla mammella), la sindrome di Peutz-Jeghers, la sindrome di Lynch, il melanoma-nevo multiplo atipico familiare.

Quali sono i sintomi del tumore del pancreas?

Nelle fasi iniziali, il carcinoma del pancreas è spesso asintomatico. Quando compaiono sintomi, nella maggioranza dei casi sono associati alla localizzazione delle cellule maligne all’interno del pancreas e ai suoi rapporti con gli organi circostanti.

Un sintomo precoce di neoplasia del pancreas è la comparsa improvvisa di diabete, specie in assenza di familiarità per questa malattia, mentre uno dei sintomi con cui si manifesta il tumore del pancreas è littero, ossia il colorito giallo della cute e degli occhi, che compare quando la bilirubina, una sostanza normalmente prodotta dal fegato che passa attraverso il pancreas per riversarsi nell’intestino, si accumula nel sangue. Solitamente l’ittero si associa a urine di colore scuro e feci di colore chiaro. Quando la massa tumorale pancreatica comprime o infiltra i nervi circostanti, compare dolore, in genere di tipo sordo, difficile da definire, spesso localizzato a sbarra ai quadranti addominali superiori e non di rado irradiato posteriormente alla schiena.

Se invece il tumore pancreatico comprime o irrita lo stomaco, i sintomi possono essere nausea, mancanza di appetito, perdita di peso.

Si può prevenire il tumore del pancreas?

Non essendo ancora stati definiti dei fattori di rischio certi, dato che la causa di questo tumore è ancora sconosciuta, si può consigliare:

  • l’astensione dal fumo
  • una dieta sana ed equilibrata (ricca di vegetali freschi)
  • attività fisica regolare.

Come si diagnostica il tumore del pancreas?

In Humanitas la diagnosi del tumore del pancreas è affidata a tecnologie radiodiagnostiche all’avanguardia che forniscono un livello di dettaglio inimmaginabile soltanto pochi decenni fa. Grazie a tali tecnologie, gli specialisti sono in grado di valutare in modo più completo, accurato e rapido possibile l’eventuale presenza di tumore del pancreas. Esistono diversi esami strumentali e di imaging per la diagnosi del carcinoma pancreatico, ovvero:

  • Ecotomografia: spesso è la prima indagine di imaging addominale, che viene proposta quando il paziente riferisce sintomi anche se aspecifici. Una volta posto il sospetto di tumore del pancreas, anche durante esami ecografici eseguiti per altri motivi, è necessario l’approfondimento diagnostico mediante TAC.
  • Tomografia computerizzata (TAC): effettuata con mezzo di contrasto iodato, la TAC è l’indagine più efficace sia per la diagnosi che per la stadiazione di questo tumore, fornendo al chirurgo tutte le informazioni anatomiche necessarie alla programmazione dell’intervento, quando possibile. Grazie alle apparecchiature TC multistrato di ultima generazione, è possibile acquisire scansioni estremamente dettagliate del pancreas, degli organi adiacenti, e delle strutture vascolari, rielaborare tali scansioni al computer e ottenere immagini secondo tutti i piani dello spazio e anche 3D.
  • Risonanza Magnetica (RM) e Colangio-risonanza: in presenza di ittero, lo studio delle vie biliari con Colangiopancreatografia-RM (MRCP) in sequenze di RM dedicate, consente di diagnosticare la causa e la sede precisa della loro ostruzione, in modo non invasivo.
  • Ecoendoscopia (EUS): attraverso un endoscopio (gastro-duodenoscopio) viene introdotta nello stomaco e nel duodeno una minuscola sonda a ultrasuoni che permette di ottenere immagini molto dettagliate del pancreas. Sfruttando la grande vicinanza del pancreas allo stomaco e al duodeno, oltre alle immagini, se necessario, è possibile anche prelevare del tessuto con successivo allestimento di preparati citologici o inclusi microistologici.

    Insieme ai prelievi bioptici, questa indagine è particolarmente utile per effettuare la diagnosi differenziale tra tumore del pancreas, pancreatite cronica (un’infiammazione cronica del pancreas) e cisti pancreatiche, che spesso sono di natura precancerosa.
  • ERCP: chiamata anche Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda, viene utilizzata abitualmente quando la Colangio-Risonanza non ha permesso di effettuare la diagnosi della causa di ittero ostruttivo. Attraverso un endoscopio (gastro-duodenoscopio) viene iniettato un mezzo di contrasto nel coledoco o nel dotto pancreatico, in modo da poter visualizzare la sede dell’ostruzione biliare causata dal tumore, ma possono anche essere inseriti stent o un drenaggio biliare allo scopo di far defluire meglio la bile attraverso l’ostacolo.
  • Colangiografia percutanea transepatica (PTC): quando non è possibile superare l’ostacolo con la ERCP, si può ricorrere anche alla PTC, una tecnica di Radiologia Interventistica che consente di opacizzare le vie biliari ostruite attraverso un ago molto sottile inserito nel fegato attraverso la cute, e quindi di realizzare un drenaggio biliare (PTBD) tramite la stessa via, sempre allo scopo di permettere alla bile di superare l’ostruzione causata dal tumore.
  • Tomografia ad Emissione di Positroni (PET): è un esame di medicina nucleare che può aiutare a completare il percorso diagnostico dell’adenocarcinoma del pancreas, già individuato con le altre metodiche di diagnostica per immagini.

Quali sono i trattamenti per il tumore del pancreas?

Il trattamento dell’adenocarcinoma del pancreas dipende dalla presenza o meno di metastasi e, quindi, dalla sua diffusione a organi, nervi e vasi sanguigni adiacenti. La rapidità di diffusione e l’aggressività del carcinoma del pancreas ai tessuti vicini, insieme alla sua refrattarietà alla chemioterapia standard e alla sua tendenza a recidivare, ne fanno uno dei tumori più difficili e impegnativi da trattare. Le opzioni di trattamento più appropriate, tra cui chirurgia, chemioterapia, radioterapia e cure palliative, possono essere tutte necessarie, dipendono dalla sede e dall’estensione del tumore, dall’età del paziente, dal suo stato di salute generale e dalle sue preferenze. Per molte persone anche la gestione dei sintomi rappresenta una parte critica del percorso di cura. 

Chirurgia

La chirurgia di resezione pancreatica è l’opzione terapeutica più efficace nei casi in cui sia possibile asportare il tumore, cioè quando non ha dato metastasi a distanza alla cavità addominale, al fegato o ai polmoni, o quando non sia esteso ai principali vasi sanguigni vicini. Le evidenze scientifiche dimostrano che le migliori probabilità di successo di questo tipo di chirurgia si ottengono nei centri che trattano un numero elevato di pazienti. Purtroppo attualmente soltanto il 20% circa dei pazienti è candidato all’asportazione chirurgica (resezione) del tumore.

Si tratta di una chirurgia che, nonostante i miglioramenti tecnologici per la diagnosi e stadiazione del tumore, le tecniche chirurgiche più evolute e le cure postoperatorie, rimane tuttora una delle più difficili ed impegnative, sia per il chirurgo che per il paziente. In casi selezionati, è possibile eseguire procedure laparoscopiche mini-invasive che richiedono grandi abilità ed esperienza dei chirurghi, ma possono offrire al paziente vantaggi importanti, come ad esempio ridotte perdite di sangue, una degenza ospedaliera più breve, un ritorno più rapido all’attività normale e un rischio ridotto di complicanze.

Esistono diversi tipi di interventi chirurgici per il tumore del pancreas, ossia:

  • Duodenocefalopancreasectomia: è l’intervento più comune per il tumore del pancreas. Consiste nell’asportazione della “testa” del pancreas, ovvero la porzione di pancreas situata accanto al duodeno, unitamente alla asportazione del duodeno, della cistifellea, della parte terminale del dotto biliare e, a volte, di una porzione di stomaco; questi organi sezionati poi vengono anastomizzati (ricongiunti) a un tratto dell’intestino tenue. Si tratta di un intervento complesso e delicato, che é talora seguito da complicanze; la più frequente e temibile è rappresentata dalla perdita di succo pancreatico dalle suture (complicanza che si verifica in circa il 15-20% dei casi e che talora, seppur assai raramente, può comportare la necessità di un nuovo intervento chirurgico).

    La perdita di circa il 7% del peso corporeo è frequente dopo questo intervento, mentre un diabete di nuova insorgenza compare solo raramente. A distanza di circa 6 mesi dall’intervento, la grande maggioranza dei pazienti è in grado di recuperare la propria normale vita quotidiana, senza sostanziali variazioni nella qualità di vita.
  • Pancreasectomia sinistra: spesso effettuato con tecnica mini-invasiva, soprattutto nei casi di neoplasie cistiche ed endocrine, permette di asportare la parte del corpo e la coda del pancreas, spesso insieme alla milza; in caso di tumori benigni, generalmente la milza viene invece conservata.
  • Pancreatectomia centrale: si tratta di un intervento ad alta specializzazione effettuato in casi selezionati per i tumori benigni o a bassa malignità localizzati nel collo del pancreas, che consiste nell’asportazione della porzione centrale o istmo del pancreas, conservando però entrambe le estremità (la testa e la coda). Conservando più tessuto pancreatico, quindi più cellule che producono l’insulina e gli enzimi digestivi, questo tipo di intervento riduce il rischio di diabete e di gravi disturbi digestivi.
  • Pancreatectomia totale: consiste nell’asportazione di tutto il pancreas insieme alla cistifellea, al duodeno ed a una porzione di stomaco, al dotto biliare, alla milza e ai linfonodi regionali. Questo tipo di intervento viene eseguito in caso di tumori multifocali o comunque diffusi a tutto l’organo.

In caso di tumori benigni di piccole dimensioni, come gli insulinomi, si esegue invece la semplice enucleazione del nodulo tumorale, risparmiando il tessuto pancreatico sano.

Chemioterapia

La chemioterapia è indicata in diverse fasi della malattia: i farmaci maggiormente utilizzati sono gemcitabina, da sola o in associazione a nab-paclitaxel,  fluoroderivati, irinotecano e derivati del platino. Nelle forme non trattabili chirurgicamente, ma non metastatiche, la chemioterapia viene somministrata per ridurre le dimensioni del tumore con l’obiettivo di renderlo operabile, mentre nei pazienti già candidati alla chirurgia, talvolta, il trattamento chemioterapico pre-operatorio viene somministrato per eliminare cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse al di fuori del pancreas. Dopo l’intervento, la chemioterapia, somministrata in alcuni casi in associazione alla radioterapia, ha l’obiettivo di ridurre il rischio di recidiva del tumore del pancreas, mentre nei tumori in fase avanzata e metastatica, ha lo scopo di rallentare l’evoluzione della malattia. 

La chemioterapia nel trattamento del tumore del pancreas, però, dà risultati limitati; pertanto gli oncologi di Humanitas lavorano a protocolli di ricerca clinica con l’obiettivo di identificare nuovi farmaci e nuove strategie terapeutiche.

Radioterapia

Nei casi in cui per estensione della malattia al momento della diagnosi, il paziente non sia candidato all’intervento chirurgico, la radioterapia può essere effettuata, in associazione o meno alla chemioterapia, allo scopo di ridurre il più possibile l’estensione locale della malattia e dei sintomi organo-dipendenti.

Il trattamento radioterapico viene inoltre consigliato anche dopo la chirurgia, in caso di estesa localizzazione linfonodale o resezione non radicale evidente all’esame istologico definitivo. L’utilizzo di nuove metodiche di radioterapia a modulazione di intensità (IMRT) o stereotassiche (SBRT), permette la somministrazione di dosi più elevate con minori effetti collaterali, e con risultati promettenti.

Gruppo multidisciplinare

L’Unità Operativa di Chirurgia Pancreatica di Humanitas applica un approccio multidisciplinare al trattamento delle patologie pancreatiche, al fine di offrire al paziente competenze mediche e tecnologiche avanzate per la diagnosi, la cura e la ricerca. In particolare, l’équipe dell’Unità Operativa di Chirurgia Pancreatica collabora attivamente con gli specialisti delle Unità Operative di:

Inoltre, la multidisciplinarietà del gruppo si rivolge anche a gruppi di ricerca sia di Humanitas che di centri italiani ed esteri, allo scopo di migliorare le conoscenze sulla caratterizzazione biologica, metabolica e immunitaria dei tumori del pancreas, e di sviluppare terapie più efficaci.

Unità Operative