Il professor Luigi Solbiati, Senior Consultant in Radiologia in Humanitas, è stato invitato a tenere la prestigiosa lectio magistralis (Wallace Lecture) inaugurale del Congresso dal titolo: “Perspectives on Tumor Ablation from One of the Pioneers”, ovvero il futuro delle terapie ablative in ambito oncologico dal punto di vista di uno dei pionieri. Il prof. Solbiati è infatti uno dei padri fondatori di questa branca: fu lui nel 1982 a effettuare il primo trattamento al mondo di “ablazione” (distruzione senza rimozione) percutanea di un tumore solido, mediante l’introduzione sotto guida ecografica di alcool assoluto in un adenoma paratiroideo non operabile; e fu lui, nel 1995, a eseguire per la prima volta al mondo, in contemporanea con il dottor Livraghi dell’Ospedale di Vimercate, il trattamento percutaneo di un epatocarcinoma utilizzando la radiofrequenza con ago raffreddato.

Grazie al suo contributo, vediamo meglio come si è sviluppata la termoablazione in questi anni e quali sono i risultati attesi per il futuro.

I progressi nell’ambito delle metodiche di termoablazione

“Nei 25 anni trascorsi dall’iniziale utilizzazione della radiofrequenza in ambito clinico vi sono stati enormi progressi nelle metodiche di termoablazione, nei campi applicativi e nelle tecniche di guida ai trattamenti, accompagnati da casistiche cliniche mondiali sempre più ampie e dall’introduzione della termoablazione in un numero crescente di linee-guida e protocolli terapeutici internazionali. Alla radiofrequenza – tuttora la metodica più largamente utilizzata al mondo – si sono affiancate, con caratteristiche diverse e differenti indicazioni all’utilizzo, altre metodiche basate (come la radiofrequenza) sulle alte temperature (ablazione mediante laser e microonde), sulle basse temperature (crioablazione) o sulla rottura delle membrane cellulari e delle cellule neoplastiche mediante scariche elettriche (elettroporazione irreversibile) oppure ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU). A eccezione della HIFU, tutte le metodiche vengono eseguite introducendo nel bersaglio neoplastico dispositivi “aghiformi” (elettrodi di radiofrequenza, antenne di microonde, fibre ottiche laser, criosonde) per via percutanea, laparoscopica o chirurgica aperta. Fra queste metodiche quella che sta avendo il maggiore sviluppo negli ultimi anni è la termoablazione a microonde che consente di ottenere volumi di necrosi molto ampi in tempi brevi, anche in prossimità di grossi vasi sanguigni, perché le microonde non soffrono la dispersione di calore causata dal flusso sanguigno, come avviene invece con la radiofrequenza”, spiega lo specialista.

I nuovi ambiti di applicazione della termoablazione

Nella sua lettura il prof. Solbiati sottolineerà l’importanza di sviluppare Centri in grado di utilizzare tutte le metodiche per termoablazione, scegliendo quella ottimale per ogni singolo trattamento in ogni paziente.

“Infatti, ai tradizionali campi applicativi (neoplasie epatiche primitive e secondarie, neoplasie renali e tumori polmonari primitivi e secondari), in cui è stata dimostrata da anni un’efficacia paragonabile a quella della chirurgia (soprattutto per bersagli di dimensioni entro i 3-4 centimetri e spesso non operabili), ma con un tasso di complicanze significativamente inferiori, si sono aggiunti negli ultimi anni nuovi ambiti applicativi, sia in patologia oncologica (metastasi ossee trattate con crioablazione o microonde, metastasi linfonodali cervicali recidive dopo tiroidectomia e linfadenectomia trattate con laser o radiofrequenza, neoplasie papillari della tiroide di dimensioni inferiori a un centimetro, metastasi surrenali, neoplasie pancreatiche inoperabili trattate con HIFU o elettroporazione), sia in patologia benigna (come strumi tiroidei nodulari in tiroidi normofunzionanti e adenomi paratiroidei, trattati con radiofrequenza con elettrodi sottili o laser).

Diventeranno, inoltre, sempre più frequenti le applicazioni “combinate” della termoablazione nello stesso paziente e nella stessa patologia, quali, per esempio, quelle con embolizzazione (o chemioembolizzazione), con radioterapia stereotassica o con chirurgia resettiva. Anche la termoablazione stereotassica, metodica complessa eseguita mediante introduzione contemporanea di più elettrodi, attivati simultaneamente o in sequenza, in bersagli tumorali anche di grosse dimensioni non operabili o di difficile operabilità, verrà utilizzata in misura crescente nei prossimi anni. In un articolo¹ pubblicato su Hepatology nel 2019 il gruppo austriaco del dottor Bale ha riportato i risultati ottenuti eseguendo la termoablazione a radiofrequenza con multipli elettrodi e con tecnica stereotassica in un gruppo di 188 epatocarcinomi con diametri fino a 8 centimetri in pazienti successivamente sottoposti a trapianto epatico: l’esame istologico post-trapianto ha dimostrato una necrosi tumorale completa in ben 183/188 (97,3%) neoplasie trattate”, prosegue il prof. Solbiati.

Gli sviluppi delle metodiche di guida e controllo

Particolarmente interessanti, infine, sono e saranno gli sviluppi delle metodiche di guida e controllo delle terapie ablative.  Per bersagli di piccole dimensioni e facilmente visualizzabili ecograficamente, l’ecografia rimarrà la metodica più utilizzata anche nei prossimi anni per via delle sue caratteristiche: visione in tempo reale, rapidità, facilità d’uso e assenza di radiazioni ionizzanti. Per bersagli in organi visualizzabili ecograficamente, ma poco o affatto visibili mediante ecografia per le minuscole dimensioni o la sede particolare, ma ben localizzabili mediante TC, Risonanza Magnetica o PET, si avrà un crescente utilizzo della metodica di fusione di immagini che consente, attraverso una co-registrazione ottenuta con metodica elettromagnetica eseguita in sala ecografica, di fondere la metodica di riferimento (TC, Risonanza Magnetica o PET) con l’ecografia in tempo reale, consentendo di raggiungere il bersaglio attraverso questa guida “combinata”.  Questa metodica è nata ed è stata sperimentata per la prima volta negli anni 2002-2003 da due gruppi nel mondo, uno italiano, guidato proprio dal prof. Solbiati e uno americano guidato dal dottor Wood al National Institute of Health di Bethesda e ha avuto continui e impressionanti sviluppi tecnici negli ultimi anni. 

La realtà aumentata

“Nei prossimi anni, il più significativo sviluppo delle metodiche di guida alle terapie ablative sarà l’esecuzione delle procedure in una sala di TC per la possibilità di effettuare un controllo immediato della precisione e dell’entità della necrosi ottenuta mediante software in grado di fondere con estrema precisione e con metodo non-rigido, la TC pre-ablazione con quella post-ablazione, consentendo di eseguire eventuali immediati ri-trattamenti in caso di necrosi insufficienti o imprecise. Queste termoablazioni potranno essere effettuate con guida ecografica semplice o con fusione di immagini, ma probabilmente sempre più spesso con la nuovissima metodica di realtà aumentata.  La realtà aumentata come guida alle procedure interventistiche, introdotta da una start-up milanese (RAW-Endosight) e attualmente in fase di sperimentazione, consente di fondere in tempo reale e con grande precisione la realtà “vera” (il paziente) con la realtà “virtuale” (la TC del paziente) e di visualizzare e colpire il bersaglio tumorale unicamente indossando un paio di occhiali oppure osservando un monitor adiacente al paziente.

Sono molto felice e onorato dell’invito della Society of Interventional Oncology e sono certo che in un futuro molto prossimo le terapie ablative vedranno ulteriori importanti evoluzioni, sia in termini di nuove metodiche di trattamento, sia per quanto riguarda le metodiche di guida”, ha concluso il professor Solbiati.

1. Hepatology 2019. Bale R, Schullian P, Eberle G et al. Stereotactic Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma: a Histopathological Study in Explanted Livers.

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Il dottor Hayato Kurihara, Responsabile Sezione Autonoma di Chirurgia d’urgenza e del trauma in Humanitas, ha ricevuto la Laurea Honoris Causa dal Senato Accademico dell’Università di Medicina e Farmacia “Carol Davila” di Bucarest (Romania).

Il riconoscimento è frutto della collaborazione in ambito formativo tra l’Università di Bucarest e il dottor Kurihara nel campo della Chirurgia d’Urgenza e del Trauma.

Come ci spiega il dottor Kurihara: “Si tratta di una collaborazione importante, considerato che a livello europeo manca una formazione chirurgica specifica per il trattamento di pazienti che necessitano di procedure chirurgiche urgenti o che sono rimasti coinvolti in un evento traumatico grave”.

Perché è necessaria una formazione specifica?

“La gestione del trauma grave è molto complessa e delicata per diversi aspetti. Il volume di questi pazienti è molto alto, anche nel nostro Paese, e spesso si tratta di soggetti giovani, nel pieno della propria vita. I traumi infatti rappresentano la prima causa di morte nel mondo nella fascia tra i 20 e i 40 anni di età.

Si tratta di situazioni di urgenza ed estrema gravità che richiedono una decisione in tempi rapidi, con un approccio strutturato e un coinvolgimento multidisciplinare. Fondamentale la sinergia all’interno del team che passa anche attraverso una comunicazione efficace tra le diverse figure presenti.

L’invalidità e la morte in seguito a questo tipo di eventi sono tempo-dipendenti: prima si interviene in modo corretto e più si riducono i rischi.

A livello europeo, in mancanza di una scuola di specializzazione dedicata alla Chirurgia del trauma e d’urgenza, è fondamentale organizzare percorsi ed eventi specifici di formazione, al fine di preparare sempre di più il personale sanitario alla gestione del trauma grave, che rappresenta la causa di morte e invalidità più frequente nella popolazione giovane”, ha concluso il dottor Kurihara.

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