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Vaccini anti COVID-19 e trombosi: facciamo chiarezza

La campagna vaccinale è in corso e al momento in Italia sono disponibili quattro vaccini per prevenire COVID-19, la malattia causata dal virus SARS-CoV-2, e sono stati tutti autorizzati da EMA (European Medicines Agency – Agenzia Europea per i Medicinali) e da AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco).

I vaccini sono di due tipi: quelli a mRNA (Pfizer-BioNTech e Moderna) e quelli a vettore virale (Vaxzevria-AstraZeneca e Janssen di Johnson & Johnson).

Tutti questi vaccini sono stati autorizzati solo per soggetti adulti di età maggiore di 16-18 anni, in quanto negli studi sperimentali non è stata a oggi studiata la popolazione pediatrica. Tuttavia recentemente in alcuni Paesi è stato deciso di diversificare l’uso dei vaccini in base all’età a causa della comparsa di rari eventi, caratterizzati da un calo del numero piastrine (trombocitopenia) associato a trombosi soprattutto venose e talora fatali. La maggior parte dei casi segnalati si è infatti verificata in soggetti di età inferiore a 60 anni, entro due settimane dalla vaccinazione e quasi esclusivamente dopo somministrazione di vaccini a vettore virale. Tale evidenza ha indotto le agenzie regolatorie per i medicinali, europea (EMA) e italiana (AIFA), a condurre un’indagine al termine della quale è stato confermato che i benefici del vaccino superano i rischi e in alcuni Paesi viene consigliato di somministrare i vaccini a vettore virale solo dopo i 60 anni.

In Italia, per esempio, il vaccino Vaxzevria-AstraZeneca viene al momento offerto a partire dai 60 anni di età (fatta eccezione per coloro che avevano già ricevuto una prima dose con questo vaccino e che possono in tutta tranquillità completare il proprio ciclo vaccinale), e anche per il vaccino Janssen di Johnson & Johnson è stata data la medesima indicazione per età.

Si è parlato di “rischio trombosi” legato al vaccino, ma di cosa si tratta veramente? Proviamo a fare chiarezza con l’aiuto del dottor Corrado Lodigiani, Responsabile del Centro Trombosi e Malattie Emorragiche di Humanitas.

Che cos’è la trombosi?

La trombosi è la conseguenza della formazione in un vaso sanguigno di un coagulo di sangue (trombo), cioè di un aggregato solido di globuli bianchi, globuli rossi e soprattutto piastrine che ostacola la circolazione all’interno del vaso stesso.

La trombosi è un evento frequente e potenzialmente grave: è il processo che determina eventi come l’infarto cerebrale o ictus, l’infarto del miocardio e l’embolia polmonare. Complessivamente è la prima causa di morte nel mondo industrializzato.

Trombosi arteriosa e trombosi venosa

Occorre distinguere tra trombosi arteriosa e trombosi venosa: si parla di trombosi arteriosa quando il fenomeno si verifica nelle arterie (per esempio in caso di infarto cardiaco o ictus cerebrale) e di trombosi venosa quando il fenomeno interessa il distretto venoso. Le arterie sono i vasi sanguigni che portano il sangue ricco di ossigeno agli organi, mentre le vene hanno il compito di raccogliere quello “sporco” da un organo e di portarlo, attraverso il cuore, ai polmoni dove viene “ripulito”.

Trombosi venosa e trombosi arteriosa hanno cause differenti. La trombosi arteriosa è prevalentemente causata dall’aterosclerosi che ha come fattori di rischio l’ipercolesterolemia, l’ipertensione, il fumo di sigaretta e l’obesità.

La trombosi venosa è invece in genere correlata a ridotta mobilità, traumi, interventi chirurgici, tumori e altre malattie infiammatorie o alterazioni genetiche della coagulazione (trombofilia). Nelle donne, soprattutto se in sovrappeso, fumatrici e trombofiliche, può essere favorita anche dalla pillola anticoncezionale o dalla terapia ormonale sostitutiva.

Vaccini: quelle osservate non sono trombosi “comuni”

I fenomeni di trombosi a oggi osservati nel corso della campagna vaccinale mondiale sono rarissimi: sono solo 40 casi su oltre 35 milioni di pazienti vaccinati con Vaxzevria-AstraZeneca e 6 casi su 7 milioni di soggetti vaccinati con Johnson & Johnson.

È bene precisare che “le trombosi finora descritte – spiega il dottor Lodigiani – non sono nella maggior parte dei casi le trombosi più comuni. Si tratta di trombosi rare – osservate anche in altri contesti clinici al di là dell’ambito vaccinale – che avvengono nelle vene del cervello (seni venosi cerebrali) e più raramente nelle vene degli organi interni dell’addome (trombosi splancniche).

Parliamo di fenomeni rari perché mentre la trombosi venosa profonda degli arti inferiori ha un’incidenza di circa un caso su 1000 soggetti all’anno (che può arrivare addirittura a un caso su 100 nei pazienti anziani), le trombosi venose cerebrali hanno un’incidenza di circa un caso su 100mila soggetti.

Quelle osservate nel corso della campagna vaccinale sono dunque trombosi estremamente rare, atipiche e che non riconoscono gli stessi fattori di rischio noti per il tromboembolismo venoso più tradizionale.

Sembra essere implicato un meccanismo di tipo autoimmune correlato a una reazione anomala che qualunque organismo può avere nei confronti di un farmaco (in questi casi il vaccino o “il virus-vettore” stesso). Il meccanismo sembra essere identico a quello che si verifica paradossalmente in rarissimi casi (con un’incidenza molto simile a quella del vaccino) nei pazienti cui viene somministrata l’eparina, un farmaco utilizzato quotidianamente su centinaia di migliaia di pazienti proprio per prevenire o curare la trombosi.

I casi osservati nel corso della campagna vaccinale riguardano prevalentemente pazienti sani, sotto i 60 anni di età e nella maggior parte donne.  È bene sottolineare che un evento trombotico pregresso, una malattia vascolare o la presenza di alterazioni anche genetiche a livello del sistema della coagulazione non sono di per sé fattori di rischio per questi casi, che – ripetiamolo – sono rarissimi”.

La trombosi causata da COVID-19

“C’è poi un altro aspetto di cui tenere conto: quello che dobbiamo temere è la malattia COVID-19 e non il vaccino, fondamentale per proteggerci. Se la probabilità di avere una trombosi dopo vaccinazione anti-COVID-19 è di 1 su un milione circa, sono invece 164mila su un milione i pazienti che possono sviluppare una trombosi in corso di infezione COVID-19.

Anche se la trombosi non è l’unica causa di morte, la trombosi del circolo polmonare è uno dei motivi principali per cui i pazienti con COVID-19 si ammalano in forma grave, con esiti che possono anche essere fatali.

È stato infatti dimostrato che la forte infiammazione, provocata dal virus soprattutto a livello dell’endotelio (il tessuto di rivestimento interno delle arterie e delle vene) polmonare causa un’attivazione dei fattori della coagulazione con conseguente trombosi locale.

Si tratta di un meccanismo diverso dall’embolia polmonare di cui parliamo di solito: i pazienti con COVID-19 infatti hanno trombosi direttamente a livello del microcircolo polmonare e non causata da frammenti (emboli) di un trombo che, formatosi negli arti inferiori, si dissemina attraverso il sistema venoso fino al polmone.

Nei due casi il quadro clinico è simile ed è dovuto a un’alterazione della funzionalità dei polmoni che non riescono a garantire gli scambi respiratori, ma la causa è differente”, prosegue lo specialista.

I vaccini sono sicuri e fondamentali per prevenire COVID-19

“I casi osservati sono rarissimi e non devono generare eccesiva preoccupazione: ci si può vaccinare e in totale sicurezza. Tutti i vaccini tra quelli finora approvati contribuiscono in maniera significativa a prevenire forme severe di COVID-19 e pertanto sono preziosi e fondamentali nell’affrontare la pandemia. La malattia, come abbiamo purtroppo visto nel corso dell’ultimo anno, può generare quadri clinici molto complessi: non dobbiamo rinunciare al vaccino per paura, ma vaccinarci con fiducia”, conclude il dottor Lodigiani.

Specialista in Medicina Interna

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