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Tumore al seno (tumore della mammella)

Che cos'è il tumore del seno?

La mammella è un organo ghiandolare, presente in entrambi i sessi ma molto sviluppata nelle femmine. È costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli e un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo e consente i passaggio del latte dai lobuli al capezzolo

Il tumore della mammella o carcinoma mammario è una malattia dovuta alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria, che si trasformano in maligne (fig. 1). Fra i sintomi che potrebbero indicarne la presenza sono noduli palpabili, lesioni radiologiche sospette (non palpabili), microcalcificazioni di dubbio significato clinico e secrezioni ematiche del capezzolo.

In Italia è il tumore più frequente nel sesso femminile e colpisce una donna su 9 con un aumento di incidenza, rispetto al passato, in particolare nella fascia di popolazione di 35-55 anni. Una diagnosi precoce è importante per trattare la malattia nella sua fase iniziale, quando le possibilità di guarigione sono più elevate.

 

Fig. 1

Quali sono i fattori di rischio per il tumore del seno?

I principali fattori di rischio del tumore alla mammella sono:

  • età: il rischio diviene maggiore con l’aumento dell’età
  • storia personale di tumore al seno: un precedente tumore a una mammella aumenta il rischio di sviluppare un altro tumore.
  • casi di tumore in famiglia (anamnesi familiare)
  • fattori ereditari: le mutazioni di alcuni geni (errori di “trascrizione” del codice genetico), come i geni BRCA di tipo 1 (BRCA1) e di tipo 2 (BRCA2), che aumentano il rischio di tumore al seno e alle ovaie, e di p53 che aumenta il rischio di tumori mammari, cerebrali e sarcomi
  • esposizione alle radiazioni
  • obesità, soprattutto dopo la menopausa
  • inizio della menopausa in tarda età, dopo i 55 anni
  • aver avuto il primo figlio dopo i 35 anni
  • terapia ormonale sostitutiva per trattare i disturbi della menopausa
  • abuso di alcol.

Quali sono i metodi per prevenire il tumore del seno?

Fra i molteplici fattori che condizionano l’insorgenza di un tumore alla mammella, solo pochi purtroppo sono influenzati dalle abitudini personali: l’esercizio fisico, il controllo del peso e l’assunzione moderata di alcol. Per prevenire i danni derivanti dalla malattia, il modo più efficace è la diagnosi precoce, attraverso un adeguato programma di controlli. I principali strumenti per la diagnosi di questa patologia sono la visita da parte di uno specialista senologo, la mammografia (radiografia della mammella) e l’ecografia mammaria.

Humanitas Cancer Center prende parte alla campagna di screening mammografico regionale per le donne con età compresa tra 50 e 69 anni, sia eseguendo direttamente l’indagine radiologica sia refertando in seconda lettura indagini radiologiche eseguite in altre sedi. Il Centro di Senologia di Humanitas Cancer Center dispone di una linea dedicata (02.8224.6252) attiva tutti i giorni dalle ore 10 alle ore 12, utile per un primo contatto o per avere informazioni ed indicazioni in qualsiasi fase del trattamento.

Diagnosi

Presso Humanitas Cancer Center le pazienti asintomatiche possono effettuare, su prenotazione, una visita specialistica e i principali esami di routine, come l’ecografia mammaria e la mammografia (fig. 2-3). Le donne che accusano sintomi possono inoltre avvalersi di indagini più approfondite come le biopsie stereotassiche o sotto guida ecografica.

In ogni caso, il percorso diagnostico si conclude con un referto anatomo-patologico comprensivo, se necessario, della caratterizzazione biologica della malattia. Presso gli ambulatori di Humanitas specialisti dedicati (senologi, oncologi, genetisti e psico-oncologi) si occupano di counselling nelle pazienti ad alto rischio eredo-familiare, valutando anche l’indicazione ad eseguire il test genetico e i successivi controlli, clinici e radiologici, più opportuni a seconda del livello di rischio.

Fig. 2-Ecografia mammaria

Fig. 3-Mammografia

Gli ambulatori senologici di Humanitas Cancer Center effettuano:

  • Mammografia digitale di screening, diagnostica ed interventistica con apparecchiature all’avanguardia.
  • Risonanza Magnetica (RM) della mammella.
  • Prelievi tissutali (agoaspirati o agobiopsie) (fig. 4-5) con tecnica mini-invasiva sotto guida stereotassica (mammotome) o ecografica, con risultati in tempi rapidi.
  • Rvisione di preparati provenienti da altri istituti di cura.

Humanitas Cancer Center offre una gamma completa delle più recenti tecniche e procedure chirurgiche per il trattamento del cancro della mammella. I chirurghi di Humanitas eseguono più di 800 interventi l’anno per il carcinoma mammario: studi scientifici dimostrano che centri medici con alto volume di attività (ossia che trattano tanti pazienti per la stessa patologia) garantiscono alle pazienti sia risultati migliori sia trattamenti conservativi, più rispettosi dell’integrità psico-fisica delle donne.

Fig. 4 - Agoaspirato

 

Fig. 5-Agobiopsia

Come si effettua la stadiazione* del tumore della mammella?

La stadiazione consiste nella classificazione schematica della patologia tumorale secondo parametri che ne descrivono l’avanzamento. La conoscenza dello stadio della malattia è importante per fornire alla paziente le cure più appropriate, oltre che per formulare una prognosi. Il sistema più usato è il TNM dove T descrive il tumore, N lo stato dei linfonodi ed M indica se esiste malattia a distanza (metastasi) (fig. 6).

 

Fig. 6

Carcinoma duttale in situ (CDIS) o intraduttale

  • Non ha la capacità di estendersi oltre i dotti mammari (piccoli canali che collegano le ghiandole con il capezzolo).
  • Rappresenta lo stadio più precoce, a volte chiamato Stadio 0.

Carcinoma infiltrante (invasivo)

  • Ha la capacità di estendersi oltre i dotti ed arrivare ai linfonodi e ad altre parti del corpo. Nell’ 85% dei casi è di tipo duttale, ma può essere anche lobulare, tubulare, mucinoso, ecc.

Stadio I

  • tumore piccolo
  • senza coinvolgimento dei linfonodi ascellari

Stadio II

  • tumore piccolo-medio con coinvolgimento di pochi linfonodi ascellari
  • tumore medio-grande senza coinvolgimento linfonodale

 Stadio III

  • tumore grande con coinvolgimento dei linfonodi ascellari
  • tumore piccolo-medio con coinvolgimento di più di 3 linfonodi ascellari
  • tumore esteso alla cute o parete toracica

Stadio IV

  • qualsiasi tumore che presenti malattia a distanza

 

* Questo testo descrive una semplificazione del sistema di stadiazione. Una corretta stadiazione deve essere eseguita da un medico. Diversi altri fattori, quali lo stato di salute generale del paziente e la biologia del tumore, concorrono alla determinazione della prognosi.

Trattamenti

Humanitas Cancer Center garantisce alle pazienti un percorso terapeutico multidisciplinare costruito in base alla presentazione clinica ed istologica del tumore della mammella. Il trattamento di questa neoplasia può prevedere l’intervento chirurgico, la radioterapia, la terapia medica (chemioterapia, ormonoterapia e terapia biologica), la chirurgia plastico-ricostruttiva.

Presso Humanitas Cancer Center i chirurghi senologi e i chirurghi plastici lavorano assieme per garantire le cure migliori a ciascuna paziente. L’équipe multidisciplinare include anche specialisti di Oncologia Medica e Medicina Interna, medici nucleari, radioterapisti, fisioterapisti, psicologi, genetisti ed infermieri.

In casi selezionati di donne portatrici di mutazione genetica (BRCA1 e BRCA2), Humanitas garantisce uno specifico percorso diagnostico-terapeutico che si prende cura della gestione del rischio, dalla farmaco-prevenzione alla chirurgia profilattica (mastectomia, ovariectomia).

Chirurgia

Nei casi in cui la chirurgia sia l’opzione terapeutica più appropriata, il chirurgo senologo asporta il tumore mentre gli specialisti di Anatomia Patologica e di Radiologia Diagnostica valutano immediatamente il tessuto asportato, così da fornire la valutazione direttamente al chirurgo in sala operatoria. La collaborazione stretta con l’anatomo-patologo consente al chirurgo di verificare con lui i margini entro i quali è possibile asportare il tessuto del tumore ed altri importanti dettagli. Oggi le operazioni sono sempre più mirate e limitate. L’obiettivo è risparmiare al massimo il tessuto mammario sano.

Le opzioni chirurgiche per il trattamento del cancro della mammella comprendono tecniche d’avanguardia quali:

  • biopsia radioguidata del linfonodo sentinella: questa tecnica ormai sostituisce la dissezione ascellare (asportazione chirurgica di tutti i linfonodi ascellari) nella stadiazione del carcinoma mammario. (fig. 7)
  • interventi chirurgici radioguidati per i tumori non palpabili: questa tecnica prevede la localizzazione anticipata del tumore (il giorno prima dell’intervento) sotto guida ecografica o stereotassica.
  • quadrantectomia: asportazione del tumore circondato da un margine di tessuto sano (fig. 8, in alto a sinistra)
  • mastectomia: rimozione dell’intera mammella, con o senza ricostruzione. (fig. 8, in alto a destra ed in basso a sinistra)
  • mastectomia con conservazione dell’areola e del capezzolo con valutazione istologica intraoperatoria del tessuto retroareolare (fig. 8, in basso a destra)

Fig. 7

 

Fig. 8

 

Chirurgia oncoplastica

Presso Humanitas Cancer Center la Chirurgia Plastica in ambito oncologico mammario trova ampia applicazione negli interventi sia conservativi che ricostruttivi dopo mastectomia. Nella chirurgia conservativa oncologica, le principali tecniche di rimodellamento estetico non ricorrono all’uso di protesi e garantiscono una maggiore radicalità ed un miglior risultato estetico; spesso si eseguono interventi bilaterali a garanzia di una migliore simmetria mammaria.

Anche in caso di mastectomia, la ricostruzione è quasi sempre immediata, tramite inserimento di espansore o protesi definitiva. Quando necessario vengono utilizzati lembi muscolo-cutanei.

Radioterapia

La radioterapia consiste nell'uso di radiazioni ad alta energia per distruggere potenziali cellule neoplastiche residue. Per le pazienti sottoposte a radioterapia è prevista la consulenza di un oncologo specializzato in radioterapia prima di iniziare il trattamento. La radioterapia può essere raccomandata nei casi in cui:

  • il trattamento del cancro della mammella prevede una quadrantectomia.
  • il tumore ha un diametro maggiore di 5 centimetri al momento della mastectomia.
  • le cellule neoplastiche sono presenti in molti linfonodi.

Chemioterapia

Una parte delle pazienti viene sottoposta a chemioterapia (somministrazione di farmaci) dopo la guarigione dall’intervento chirurgico, e prima della radioterapia, per distruggere le cellule neoplastiche che potrebbero essersi diffuse al di fuori della mammella. Gli oncologi medici di Humanitas Cancer Center scelgono i farmaci chemioterapici e la sequenza del trattamento in base alle caratteristiche del tumore di ogni singola paziente.

La chemioterapia può essere proposta prima della chirurgia nei casi in cui il tumore sia esteso e non asportabile con un intervento conservativo, abbia interessato i linfonodi oppure abbia aderito ai muscoli della parete toracica. La chemioterapia preoperatoria è indicata anche nei casi di carcinoma infiammatorio della mammella.

Presso Humanitas Cancer Center sono attivi protocolli di ricerca clinica allo scopo di mettere a punto combinazioni di farmaci e sequenze di trattamenti che possano migliorare la cura delle pazienti affette da tumore della mammella.

Ormonoterapia

L’ormonoterapia prevede l’utilizzo di farmaci che impediscono agli estrogeni di raggiungere le cellule mammarie neoplastiche (frenandone in tal modo lo sviluppo) oppure riducono la quantità di estrogeni prodotti dall’organismo allo scopo di cercare di diminuire il rischio di recidiva. I farmaci come il tamoxifene o il fulvestrant bloccano l’attività degli estrogeni; gli inibitori dell'enzima aromatasi e gli analoghi dell'LH-RH riducono la quantità di estrogeni prodotti dall’organismo.

L’ormonoterapia è efficace solo in una parte delle pazienti, quelle affette da tumori che esprimono i recettori degli estrogeni e pertanto sono potenzialmente sensibili ad una stimolazione da parte degli ormoni.

Per le pazienti in premenopausa il cui tumore è positivo per i recettori degli estrogeni o del progesterone, si raccomanda di solito il tamoxifene in combinazione con una terapia farmacologica con analoghi dell'LH-RH, che blocca l'attività delle ovaie inducendo una menopausa temporanea, oppure più raramente l’asportazione chirurgica delle ovaie allo scopo di prevenire una recidiva.

Nelle pazienti in postmenopausa al momento dell'intervento chirurgico, il trattamento ormonale include sempre un inibitore dell'aromatasi per 5 anni, a volte preceduto da tamoxifene per 2 anni.

(Alcuni antidepressivi danno luogo ad interazioni con i farmaci utilizzati per l’ormonoterpia; per questo, talvolta l’oncologo consiglia la sostituzione di questi farmaci o la loro sospensione) 

Terapia biologica ed altre terapie

Humanitas offre numerose terapie biologiche (a base di farmaci biologici, basati su proteine ovvero derivati da materiale vivente, di natura cellulare), tra cui principalmente il trastuzumab o Herceptin, utilizzato per trattare alcuni tipi di tumori mammari che esprimono un quantitativo abnorme del recettore 2 del fattore di crescita epidermico (HER2), sia subito dopo l’intervento chirurgico, sia in caso il tumore si ripresenti. In caso il tumore che esprime HER2 sia cresciuto dopo il trattamento con trastuzumab, può essere utilizzata un’altra terapia biologica che agisce con un meccanismo differente, il lapatinib. In Humanitas sono inoltre attivi protocolli di ricerca clinica che valutano l’attività di nuovi agenti biologici per il trattamento dei tumori HER2 positivi.

Cosa succede dopo il trattamento?

Al termine del trattamento, l’équipe multidisciplinare stabilisce un piano di controlli personalizzato a seconda delle esigenze della singola paziente e della biologia della malattia, per tenere sotto controllo eventuali recidive.

Trials

Medici

 

 

La Breast Unit rappresenta un modello assistenziale innovativo nel campo sanitario, un nuovo approccio basato sul coordinamento di differenti professionalità al fine di diagnosticare e trattare la patologia mammaria in maniera multidisciplinare, attraverso consulti multidisciplinari che si tengono prima e dopo le fasi di trattamento. Tali riunioni servono a valutare su base comune la strategia da tenere ed i risultati ottenuti, e coinvolgono tutti i differenti specialisti che fanno parte del team (chirurgo, radiologo, radioterapista, oncologo).

Questo approccio, basato su un modello diffuso a livello europeo, ha l’obiettivo di ottenere i migliori risultati in termini di prevenzione, diagnosi e cura, e permette un rapido trasferimento della ricerca scientifica alla pratica clinica di tutti i giorni. Attraverso il consulto multidisciplinare (MDM, Multidisciplinary Meeting), infatti, vengono discusse le peculiarità di ogni paziente al fine di personalizzare quanto più possibile il trattamento e di ottimizzare la strategia terapeutica e di follow-up anche alla luce delle più recenti indicazioni della letteratura scientifica.

CORRADO TINTERRI
Director - Breast Unit
ALBERTO TESTORI
Associate Director - Breast Unit
ROSALBA MARIA CONCETTA TORRISI
Responsabile di sezione - Oncologia senologica
CLAUDIO ANDREOLI
Referente della formazione - Senologia
GIUSEPPE CANAVESE
Senior consultant - Senologia
MARCO GAETANO EBOLI
Aiuto - Senologia
VALENTINA ERRICO
Assistente - Chirurgia toracica
WOLFGANG GATZEMEIER
Vice responsabile - Senologia
GIOVANNA MASCI
Aiuto - Oncologia medica ed ematologia
EMANUELA MENCAGLIA
Psicologa - Oncologia medica ed ematologia
CARLO MARCO ROSSETTI
Aiuto - Senologia
ARIANNA OLGA RUBINO
Aiuto - Senologia
ANDREA SAGONA
Assistente - Senologia
ROBERTO TRAVAGLINI
Assistente - Chirurgia toracica
JOSE' LUIS VALLEJO GARCIA
Assistente - Oculistica
MONICA ZURADELLI
Assistente - Oncologia medica ed ematologia
MARGARITA GJELOSHI
Case manager - Breast Unit

Altre aree coinvolte nel percorso di cura

ANATOMIA PATOLOGICA - Responsabile MASSIMO RONCALLI

CHIRURGIA PLASTICA - Responsabile MARCO KLINGER

CHIRURGIA TORACICA - Responsabile MARCO ALLOISIO

ECOGRAFIA - Responsabile PAOLA MAGNONI

MEDICINA NUCLEARE - Responsabile ARTURO CHITI

RADIOLOGIA DIAGNOSTICA - Responsabile LUCA BALZARINI

SEZIONE DI DIAGNOSTICA SENOLOGICA - Responsabile PAOLO MALERBA

RADIOTERAPIA E RADIOCHIRURGIA - Responsabile MARTA SCORSETTI

RIABILITAZIONE E RECUPERO FUNZIONALE - Responsabile STEFANO RESPIZZI