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Tumore del polmone


In Italia, secondo i dati AIOM del 2020, il tumore del polmone è la seconda neoplasia più frequente negli uomini (14%) nella fascia di età 50-69 anni e dopo i 70 anni (17%) e la prima causa di morte. Si stima che nei maschi, il tasso di mortalità̀ per il tumore del polmone (oggi oltre il 20% dei decessi per tumore nel sesso maschile) sia in diminuzione dell’11,2% rispetto al 2015.

Il tumore del polmone nelle donne è invece meno frequente rispetto agli uomini: compare al terzo posto dopo i 70 anni (8%) e al quarto posto tra 50-69 anni (7%), e rappresenta la seconda causa di morte per le donne. Tuttavia, secondo i dati rilevati nelle regioni italiane in cui sono attivi i Registri Tumori di popolazione nel periodo 2008-2016, a causa di un’aumentata abitudine al fumo di sigaretta tra le donne a partire dalla fine degli anni ‘80, il tumore del polmone è in aumento (+3,4%) soprattutto nella fascia over 70, con tassi di mortalità che si avvicinano a quello del tumore alla mammella anche per il cancro del polmone.

La diagnosi precoce del tumore del polmone è, come in tutte le neoplasie, fondamentale per la guarigione e la sopravvivenza del paziente con diagnosi di tumore polmonare: ad oggi, si stima che il tasso di guarigione sia dell’8% nei maschi e del 13% nelle femmine che hanno ricevuto diagnosi di tumore del polmone nel 2000. In merito alla sopravvivenza a 5 anni, si stima che in Italia sia pari al 15% negli uomini e 19% nelle donne, influenzata negativamente dal fatto che i pazienti ricevono una diagnosi di malattia in stadio avanzato.

Cos’è il tumore del polmone?

Il tumore del polmone è una patologia che origina nei polmoni provocando una crescita incontrollata di cellule maligne, dagli alveoli ai tessuti polmonari, che compromettono la funzione dei polmoni di trasferire l’ossigeno respirato al circolo sanguigno e di depurarlo dall’anidride carbonica prodotta dall’organismo. Le sostanze cancerogene contenute nel fumo di sigaretta danneggiano le cellule che rivestono gli alveoli e deteriorano immediatamente il tessuto polmonare: inizialmente all’inizio l’organismo reagisce cercando di riparare il danno, con l’aumento della durata e della quantità di esposizione attiva e passiva al fumo di sigaretta, aumenta anche il rischio di danni irreparabili ai tessuti polmonari. Un volta formata, la massa di cellule tumorali può ostruire il flusso dell’aria o provocare emorragie.

I principali tipi di neoplasie del polmone si dividono in tumori non a piccole cellule (adenocarcinoma e carcinoma spinocellulare/squamocellulare) e tumori a piccole cellule (microcitoma, meno comune e tipico dei grandi fumatori).

Fattori di rischio 

Un’efficace prevenzione primaria del tumore del polmone si basa sull’eliminazione del fumo, anche di quello passivo. Il fumo di sigaretta attivo (fumatori) e passivo (esposizione al fumo) è responsabile della stragrande maggioranza (85-90%) dei tumori polmonari osservati in Italia, quindi il principale fattore di rischio.

Più del 70% dei fumatori dichiara di avere iniziato a fumare tra i 15 e i 20 anni, per lo più influenzato da amici/compagni di scuola: proprio i “baby-fumatori”, che nel nostro Paese nel 2018 erano l’11% (circa 254.000 giovani), una delle percentuali più elevate in Europa, rappresenta un dato preoccupante. 

Rispetto ai non fumatori, infatti, il rischio di un fumatore di sviluppare una neoplasia polmonare è 14 volte superiore e arriva ad essere fino a 20 volte superiore nei forti fumatori (oltre le 20 sigarette al giorno). In chi smette di fumare tale rischio si riduce progressivamente nel corso dei 10-15 anni successivi, con un vantaggio in termini di anni di vita guadagnati per chi smette di fumare prima dei 40 anni. In merito alle “e-cig”, l’abitudine di fumare le sigarette elettroniche, spesso in associazione a sigarette normali, le evidenze scientifiche sull’argomento rimangono carenti: tuttavia non va trascurato l’aumentato rischio di tossicità e patologie respiratorie correlato all’inalazione di vapori riscaldati generati da questi dispositivi elettronici, attualmente oggetto di approfondimento da parte dell’autorità regolatoria americana (Food and Drug Administration, FDA).

Nel caso di non fumatori o persone con scarsa esposizione al fumo, le cause che provocano l’insorgenza di tumore polmonare non sono del tutto chiare, sebbene siano state individuate alterazioni di geni coinvolti nel suo sviluppo. Altri fattori di rischio per il tumore del polmone sono:

  • l’esposizione, spesso per motivi professionali, a sostanze quali il radon, l’amianto, l’arsenico, il nichel, il catrame, il cromo
  • l’inquinamento atmosferico, considerato oggi un importante fattore causale per questa patologia, anche se in modo minore rispetto al fumo di sigaretta

Sintomi

Nelle fasi iniziali di sviluppo del tumore del polmone i sintomi sono silenti. Proprio il fatto che il cancro polmonare sia asintomatico nel suo esordio, è la causa principale della diagnosi tardiva, spesso in fase avanzata e metastatica, di questa neoplasia. Esistono però sintomi precoci, comuni anche ad altre patologie, che risultano importanti nella diagnosi precoce. Pertanto, non va sottovalutata la comparsa di:

  • difficoltà respiratoria
  • una tosse persistente
  • sensazione di oppressione toracica
  • perdita di peso non associata a cambiamenti dello stile di vita
  • emottisi, ovvero la presenza di striature di sangue nell’espettorato
  • perdita di sangue a seguito di tosse (è un sintomo da considerare come un forte campanello d’allarme per rivolgersi a un esperto e iniziare un percorso di diagnosi per escludere il tumore del polmone).

Diagnosi

La visita medica è il primo passo fondamentale per la diagnosi di tumore del polmone. In seguito a diagnosi certa di tumore polmonare e di eventuale stadiazione (ossia in base al coinvolgimento o meno di organi a distanza o linfonodi regionali) è previsto il prelievo di piccoli campioni bioptici (tissutali) e citologici polmonari prelevati per mezzo di biopsie. Sono previsti ulteriori esami di approfondimento diagnostico necessari per stabilire il percorso di trattamento più adeguato per il paziente. 

Biopsia

Sulla base della valutazione clinica, il prelievo dei campioni può essere effettuato per mezzo di: 

  • Broncoscopia: un sottile strumento flessibile viene introdotto in anestesia locale attraverso il naso o la bocca, per visualizzare i polmoni dall’interno e prelevare un campione di tessuto per esame istologico e citologico.
  • Ecoendoscopia transesofagea e transbronchiale: prevede un’agoaspirazione ecoguidata per via endoscopica che consente di prelevare campioni citologici di tessuto linfonodale attraverso le vie aeree o l’esofago.
  • Agoaspirato e agobiopsia: un ago sottile viene introdotto in anestesia locale nel tumore, in un linfonodo o in un altro tessuto, allo scopo di prelevare un campione di cellule. Questo esame viene eseguito sotto il controllo TC per monitorare il tragitto dell’ago fino al bersaglio. Per piccoli noduli ci si può avvalere della guida TC-scopica. In casi selezionati, per eseguire l’agoaspirato ci si può avvalere anche dell’ausilio delle immagini PET.
  • Mediastinoscopia: è un esame eseguito in anestesia generale e prevede l’introduzione di uno strumento attraverso una piccola incisione praticata alla base del collo, per eseguire una biopsia dei linfonodi presenti nella cavità toracica. In questo modo è possibile definire lo stadio del tumore e stabilire se la chirurgia rappresenta un’opzione terapeutica.
  • Toracentesi: se nella cavità toracica è presente del liquido, è possibile prelevarne un campione introducendo un ago sottile nello spazio intercostale allo scopo di determinare, attraverso un esame citologico, l’eventuale presenza di cellule neoplastiche. Nel caso in cui sia presente liquido in abbondanza, questa procedura può essere usata anche per rimuovere una quantità di liquido sufficiente a migliorare la respirazione del paziente.
  • Toracoscopia videoassistita (VATS): procedura effettuata in anestesia generale, che prevede l’introduzione attraverso una piccola incisione nel torace di una micro-telecamera per visualizzare la superficie pleurica e prelevare campioni di tessuto per l’esame istologico. In caso di versamento pleurico è possibile effettuare la totale aspirazione del liquido in modo da indurre l’adesione del mesotelio (pleurodesi o talcaggio), prevenendo così la formazione di nuovo liquido. 

Una volta prelevati, i campioni bioptici vengono inviati all’Anatomia Patologica di Humanitas per essere analizzati al microscopio. Gli anatomopatologi di Humanitas, ricercando le cellule tumorali per la determinazione dell’esatto tipo istologico, coadiuvano l’équipe medica nel determinare il trattamento (o la combinazione di trattamenti) più appropriati per ogni singolo paziente.

Esami radiologici

Radiografia del torace, TAC, PET e scintigrafia ossea, RMN sono esami radiologici che possono essere richiesti per valutare la natura della lesione polmonare e l’eventuale diffusione del tumore del polmone.

Prove di funzionalità respiratoria

Le prove di funzionalità respiratoria (o prove di funzionalità polmonare) permettono di determinare la capacità polmonare e la riserva funzionale, e quindi di stabilire se il paziente è in grado di tollerare il trattamento chirurgico o radioterapico in sicurezza.

Analisi del sangue

In alcuni casi può risultare utile il dosaggio di marcatori tumorali rilevabili con un prelievo di sangue.

Trattamenti

I trattamenti per il tumore del polmone vengono valutati in funzione del tipo istologico (tumore non a piccole cellule o tumore a piccole cellule) e dell’estensione della malattia, oltre che delle condizioni cliniche generali del paziente. Le opzioni di trattamento comprendono la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia, l’uso di nuovi farmaci a bersaglio molecolare (biologici) o una combinazione di questi trattamenti. È possibile che al paziente venga offerta la possibilità di partecipare a protocolli di ricerca clinica.

Chirurgia

La chirurgia per il trattamento del cancro del polmone non a piccole cellule può essere eseguita tramite diverse procedure:

  • resezione cuneiforme: asportazione di una piccola porzione di polmone, effettuabile anche con tecnica mini-invasiva (toracoscopia);
  • resezione segmentale o segmentectomia: asportazione di un segmento (parte di un lobo) di polmone;
  • lobectomia: asportazione di un intero lobo di polmone. Il polmone destro ha tre lobi, mentre il sinistro ne ha due. La lobectomia associata all’asportazione dei linfonodi è il tipo più comune di chirurgia per il carcinoma polmonare;
  • resezione con plastica bronchiale: viene effettuata per tumori endobronchiali o a cavallo fra due lobi polmonari. È una tecnica che permette di risparmiare interi lobi polmonari garantendo la radicalità oncologica, con conseguenti grandi benefici per il paziente;
  • pneumonectomia: asportazione di tutto il polmone;
  • chirurgia mini-invasiva: può essere utilizzata, in casi selezionati, per eseguire gli interventi di resezione polmonare per via toracoscopica. 

Radioterapia

La radioterapia per il tumore del polmone può essere effettuata in combinazione con la chirurgia (prima o dopo) e in contemporanea o successivamente alla chemioterapia. I trattamenti di radioterapia, che prevedono principalmente irradiazioni a fasci esterni, vengono elaborati dai radioterapisti secondo un piano di trattamento personalizzato per ciascun paziente, sulla base dello stadio del tumore e dello stato di salute generale del paziente.

Il trattamento di radioterapia può essere somministrato con le più moderne tecniche radiologiche, come la TAC e la PET, che offrono ai radioterapisti modalità sempre più precise per localizzare i tumori ma con minori danni ai tessuti circostanti a fronte di una dose massima di radiazioni orientate al tumore da angolazioni diverse. Inoltre, tra i trattamenti di radioterapia per il tumore del polmone, la radioterapia stereotassica corporea (SBRT) – una tecnica che concentra con estrema precisione tanti fasci di radiazioni su un tumore – si è dimostrata molto efficace nella distruzione di piccoli noduli, riducendo al minimo il danno al tessuto sano circostante. Questa terapia viene utilizzata principalmente per pazienti con tumori piccoli che non sono candidati alla chirurgia a causa della presenza di altre patologie concomitanti.

Trattamento oncologico

Chemioterapia

La chemioterapia, come per altri tumori, è una terapia farmacologica in genere somministrata per via endovenosa. che viene utilizzata in varie fasi della malattia, con farmaci chemioterapici diversi, somministrati in combinazione fra loro o singolarmente. La scelta dei chemioterapici, soprattutto negli stadi avanzati, dipende dalla tipologia di tumore polmonare, per cui in fase diagnostica è essenziale un’accurata definizione istologica. 

Sulla base della stadiazione del tumore, si stabilisce l’indicazione al trattamento chemioterapico: si parla di trattamento “adiuvante” o precauzionale nel caso in cui la chemioterapia venga effettuata dopo un intervento chirurgico radicale con l’obiettivo di ridurre il rischio di recidiva della malattia; nel caso il tumore risulti operabile al momento della diagnosi ma con importante estensione della lesione principale o con coinvolgimento dei linfonodi del mediastino, la chemioterapia viene somministrata in fase “neoadiuvante”, ossia prima della chirurgia e in alcuni casi in combinazione con la radioterapia, con l’obiettivo di ridurre le dimensioni del tumore e cercare di impedirne la diffusione in altre sedi. 

Nella malattia metastatica, in cui il tumore polmonare abbia già coinvolto organi a distanza come ad esempio le ossa, il fegato, i surreni o altre sedi, la chemioterapia può essere somministrata insieme all’immunoterapia (checkpoint inhibitors) con l’obiettivo di rallentare l’evoluzione della malattia e migliorare la qualità di vita.

Terapie biologiche

Le terapie biologiche sono forme di trattamento utilizzate prevalentemente nelle fasi avanzate della malattia per neutralizzare l’attività di proteine alterate nelle cellule tumorali e possono essere utilizzate in alternativa alla chemioterapia. Per valutare se un paziente con carcinoma polmonare non a piccole cellule risulta idoneo per ricevere un trattamento con terapia biologica è necessario eseguire un’adeguata caratterizzazione molecolare del campione tumorale ottenuto mediante biopsia.

In Humanitas, questo tipo di analisi viene eseguita mediante una metodica innovativa denominata Next Generation Sequencing, che consente di analizzare un ampio pannello di potenziali marcatori contro cui è possibile intervenire tramite farmaci mirati (es. EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK, RET, KRAS, METex14, HER2). In funzione dell’esito dell’analisi, ad esempio in caso di alterazioni molecolari rare o per le quali non esistono terapie biologiche approvate nel tumore polmonare, un gruppo dedicato di professionisti di Humanitas (Molecular Tumor Board) può valutare quale sia il trattamento farmacologico più appropriato. 

Immunoterapia

L’immunoterapia consiste nella somministrazione endovenosa di farmaci denominati anticorpi monoclonali diretti contro proteine presenti sulle cellule tumorali o nel microambiente tumorale (PD-1, PD-L1, CTLA-4). Questi farmaci servono ad aiutare le difese immunitarie del paziente con tumore polmonare a riconoscere e contrastare la malattia. La scelta relativa all’impiego dell’immunoterapia come trattamento di prima linea nei pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule in fase avanzata dipende dai livelli di espressione della proteina PD-L1, un test eseguito sul campione tumorale ottenuto al momento della diagnosi. In presenza di elevati livelli di espressione di PD-L1 (>= 50% delle cellule tumorali) l’immunoterapia può essere impiegata da sola con ottimi risultati, in termini di controllo a lungo termine della malattia. In tutti gli altri casi, (PD-L1<50% delle cellule tumorali), l’immunoterapia viene impiegata insieme alla chemioterapia di prima linea. 

Nei pazienti con controindicazioni temporanee a ricevere un trattamento immunoterapico di prima linea, con o senza chemioterapia, può essere preso in considerazione l’impiego dell’immunoterapia nelle linee successive.

L’immunoterapia può inoltre essere impiegata come trattamento di consolidamento nei pazienti con malattia localmente avanzata non operabile (stadio III) che hanno completato un trattamento a base di chemioterapia e radioterapia, con l’obiettivo di mantenere sotto controllo più a lungo il tumore.

Nelle forme tumorali a piccole cellule in stadio avanzato, la combinazione di chemioterapia e immunoterapia rappresenta il trattamento standard di prima linea senza necessità di eseguire l’analisi di PD-L1.

Referente per la terapia di oncologia medica è il dottor Luca Toschi.

Terapia laser

La terapia laser è efficace nel trattamento del cancro del polmone che interessa i bronchi: nei tumori a uno stadio molto iniziale questo trattamento può eliminare il tumore, mentre nei casi più avanzati, la terapia laser è impiegata per ridurre i sintomi del blocco bronchiale.

Protocolli di ricerca clinica

Humanitas Cancer Center propone protocolli di ricerca clinica volti a valutare l’efficacia di nuove strategie terapeutiche. La maggior parte dei protocolli di ricerca clinica attivi in Humanitas sono finalizzati a personalizzare il trattamento di pazienti affetti da tumore al polmone in funzione delle caratteristiche biologiche della malattia. Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è opportuno che il paziente si rivolga al proprio medico di curante.

Gruppo multidisciplinare

Nel percorso di prevenzione, diagnosi e trattamento del tumore polmonare, l’approccio è multidisciplinare con specialisti in diverse discipline mediche per unire le conoscenze e le esperienze al fine di selezionare i trattamenti più appropriati a ogni singolo paziente. Del gruppo multidisciplinare di oncologia toracica fanno parte oncologi, chirurghi toracici, radioterapisti, radiologi, pneumologi, medici di medicina nucleare, anatomopatologi.

Lo stesso gruppo di specialisti, con l’integrazione di altri professionisti di Humanitas, costituisce il Molecular Tumor Board, un panel multidisciplinare con l’obiettivo di definire strategie diagnostiche e terapeutiche in funzione delle caratteristiche molecolari del tumore. Inoltre, nella fase di degenza dopo l’intervento, l’Unità Operativa di Chirurgia Toracica si avvale della stretta collaborazione dell’Unità Operativa di Riabilitazione Cardiorespiratoria.

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Dott. Luca Toschi
Oncologia Medica ed Ematologia