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Tumore del colon-retto

Il cancro colo-rettale è il terzo tumore in ordine di frequenza nell’uomo e il secondo nella donna, con circa 49.000 nuovi casi diagnosticati in Italia nel 2019. Anche se la mortalità è scesa dagli anni ’90, rimane in ogni caso la seconda causa di morte per cancro in entrambi i sessi.

Questa neoplasia insorge nel grosso intestino (il colon e il retto), a partire dalla proliferazione incontrollata delle cellule della mucosa (il rivestimento interno della parete intestinale).

Nella maggior parte dei casi si sviluppa a partire da polipi adenomatosi, proliferazioni cellulari benigne visibili mediante la colonscopia, che possono evolvere in senso maligno in circa 10-15 anni. Per lungo tempo infatti rimane asintomatico, ma, grazie ai programmi di screening, è possibile una diagnosi precoce così da poterlo prevenire e curare.

In Humanitas operano medici esperti nella diagnosi e nel trattamento del cancro colorettale, oltre che con competenze specifiche su forme ereditarie di questa malattia, quali poliposi familiare adenomatosa, sindrome di Lynch (o cancro ereditario non poliposico) e sindrome di Peutz-Jeghers.

Come tutti i programmi oncologici di Humanitas, anche quello del “cancro colorettale” è tipicamente multidisciplinare e si basa sull’integrazione clinico-professionale di Chirurghi, Gastroenterologi ed Oncologi medici, sulla qualità dei servizi diagnostici di Anatomia Patologica e Radiologia, nonché sulla disponibilità di Genetisti, Radiologi interventisti, Radioterapisti e Nutrizionisti nei casi che richiedano queste competenze.

La finalità complessiva di questo approccio è fornire ai pazienti le migliori opportunità di prevenzione, diagnosi e cura.

I medici di Humanitas sono ben consapevoli dell’ansia che può generare il timore di avere un cancro e, ancor più, delle difficoltà di convivere con una diagnosi accertata di tumore; per questo ai pazienti viene garantita una comunicazione rigorosa e trasparente, la condivisione dei percorsi diagnostico-terapeutici, e, se necessario, un supporto psicoterapeutico.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio di questa patologia sono:

  • età: circa il 90% dei pazienti ha più di 50 anni.
  • storia familiare: il rischio aumenta se un cancro colorettale o polipi adenomatosi sono stati diagnosticati a parenti (in particolare genitori e fratelli).
  • storia medica personale: il rischio aumenta se il soggetto è affetto da una malattia infiammatoria cronica dell’intestino (colite ulcerosa o malattia di Crohn), o se ha già rimosso in passato un cancro o un polipo.
  • sovrappeso e scarsa attività fisica.
  • dieta: elevato introito di carne rossa, insaccati, farine e zuccheri raffinati e grassi, soprattutto se di origine animale. Una dieta ricca in frutta e verdure, carboidrati non raffinati e vitamina D contribuisce a ridurre il rischio di sviluppare una neoplasia colorettale.
  • fumo e alcol.

Prevenzione e screening

La principale prevenzione si basa sulla correzione dei fattori di rischio eliminabili (dieta, mancanza di attività fisica, fumo, alcol).

Poiché questo tumore rimane asintomatico per lungo tempo, la prevenzione di maggior impatto è quella che passa attraverso la rimozione delle lesioni precancerose (polipi adenomatosi) che generalmente impiegano anni prima di evolvere in senso maligno. Con l’identificazione e la rimozione degli adenomi prima della trasformazione in carcinoma e la diagnosi di carcinomi in stadio iniziale, si può ottenere una significativa riduzione della mortalità. In questo modo è possibile ridurne l’incidenza e, grazie al riscontro di carcinomi in stadi precoci, migliorare le chance di guarigione completa dopo adeguata terapia.

Lo screening avviene attraverso diverse modalità. In Italia sono attivi Programmi Regionali di screening di popolazione che si basano sulla ricerca di sangue occulto nelle feci ogni 2 anni a partire dai 50 anni di età. Se il test risulta positivo, diventa obbligatorio sottoporsi a una colonscopia che confermi o escluda la presenza di un tumore o di polipi (lesioni precancerose) quale causa della positività del test.

Humanitas è centro di riferimento per la Regione Lombardia per l’esecuzione della colonscopia nell’ambito dei programmi di screening.

Su base individuale, il soggetto di età superiore a 50 anni può decidere di sottoporsi direttamente a una colonscopia di screening, che ha una maggiore sensibilità nel diagnosticare le lesioni precancerose e, contestualmente, ha la possibilità di trattare tali lesioni.

In Humanitas questa procedura, spesso percepita come dolorosa, può essere eseguita ambulatorialmente in condizioni di sedazione profonda, senza alcun disagio.

Particolare attenzione allo screening per il cancro colorettale dovrebbe essere osservata da soggetti che hanno familiarità (parenti di primo grado) per questo tipo di tumore. Le linee-guida internazionali vigenti raccomandano che queste persone anticipino a 40 anni l’esecuzione della prima colonscopia. Purtroppo questa raccomandazione è spesso trascurata.

In Humanitas, dal 2009, è attivo su questo tema uno studio finanziato dal Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) afferente al Ministero della Salute. Lo studio è aperto a tutti i cittadini di età superiore a 40 anni che abbiano un parente cui sia stato recentemente diagnosticato un tumore colorettale. Obiettivo dello studio è confrontare l’affidabilità della colonscopia con quella della “colonscopia virtuale”, nonché di valutare quanti di questi soggetti appartengano a famiglie con vera e propria predisposizione ereditaria al cancro.
In Humanitas è inoltre attivo un ambulatorio di consultazione genetica e appropriato follow-up clinico-endoscopico specificamente dedicato ai pazienti con diagnosi di cancro ereditario (poliposi familiare, sindrome di Lynch, e di Peutz-Jeghers) ed ai loro familiari.

Diagnosi

La diagnosi del tumore colorettale è affidata all’endoscopia che, a seguito delle biopsie, ottiene conferma dall’esame istopatologico. Al di là dei programmi di screening sopra descritti, dovrebbe considerare di sottoporsi a una colonscopia – previa consultazione con il proprio medico – chiunque manifesti uno dei seguenti sintomi:

  • perdita di sangue dal retto o sangue sulla carta igienica dopo evacuazione
  • diarrea protratta nel tempo o stipsi progressivamente ingravescente
  • modifiche nella consistenza e nella forma delle feci, tenesmo (stimolo inappropriato all’evacuazione)
  • dolore addominale
  • riscontro di anemia ferropriva in corso di esami ematici di routine.

Colonscopia

La colonscopia è l’esame standard per la diagnosi del tumore del colon-retto.

Tale procedura consiste nell’ispezione visiva del colon e del retto tramite un colonscopio, un tubo sottile e flessibile del diametro di circa un centimetro che, alla sua estremità, ha una telecamera capace di trasmettere le immagini del colon ad uno schermo televisivo.

Se durante la colonscopia il medico accerta la presenza di polipi, procede alla loro rimozione (polipectomia) con strumenti che passano attraverso il colonscopio. Le tecniche di polipectomia endoscopica sono molto migliorate e permettono oggi di asportare la maggior parte delle lesioni polipoidi. La chirurgia costituisce invece lo standard di trattamento quando sia già avvenuta la trasformazione maligna del polipo o quando esso non sia asportabile endoscopicamente.

La colonscopia è generalmente percepita come esame invasivo, doloroso e anche pericoloso, oltre che fastidioso per via della preparazione classica che prevede dieta liquida e lassativi assunti con circa 4 litri di acqua nel giro di poche ore. Recentemente, in Humanitas sono stati introdotti protocolli di pulizia intestinale a limitato carico idrico (2 litri) e meno sgradevoli al gusto. Per quanto riguarda il dolore durante la manovra, oggi è possibile eseguire l’esame in condizioni di sedazione profonda (che non è una convenzionale anestesia) tramite l’infusione di un farmaco capace di eliminare qualsiasi fastidio del paziente e di consentire un immediato recupero di coscienza alla fine della procedura. Per quanto riguarda le complicanze, infine, il rischio di perforazione alla colonscopia è molto basso (1 caso ogni 4.000 esami, 1000 se si accompagna a polipectomia).

Colonscopia virtuale

Negli ultimi anni lo straordinario miglioramento della sensibilità della tomografia assiale computerizzata (TAC) e lo sviluppo di software dedicati all’analisi dell’immagine hanno consentito di proporre questa tecnica come alternativa alla colonscopia tradizionale.
La colonscopia virtuale utilizza immagini acquisite mediante macchine TAC di ultima generazione (in Humanitas si impiega una macchina a 64 strati) che vengono poi elaborate dal computer allo scopo di fornire un’analisi dettagliata della superficie interna del colon, senza dover introdurre un colonscopio.

Immediatamente prima dell’esame è necessario insufflare (gonfiare) l’intestino, attraverso una piccola sonda inserita nel retto, con aria o meglio con CO2, senza alcun fastidio per il paziente. La preparazione all’esame, che fino a qualche tempo fa era identica a quella per la colonscopia e quindi costituiva la parte più fastidiosa della procedura, è oggi molto più leggera e assolutamente ben tollerata.

Essendo un esame che utilizza radiazioni ionizzanti, non è indicato il suo utilizzo come strumento di screening sulla popolazione. L’esame può essere particolarmente vantaggioso per le persone anziane e per coloro che per qualsiasi motivo siano impossibilitate a sottoporsi alla colonscopia tradizionale.

La colonscopia virtuale, se eseguita da radiologi esperti, è accurata tanto quanto la colonscopia nell’individuazione dei polipi e dei tumori, anche se naturalmente non permette di asportare i polipi o eseguire biopsie. Inoltre la colonscopia virtuale, nel caso di individuazione di un tumore del colon, consente una stadiazione immediata della malattia mediante l’analisi di tutte le strutture esterne all’intestino (linfonodi, fegato, polmoni). Infine, la colonscopia virtuale costituisce l’ottimale completamento d’indagine nei casi nei quali la risalita del colonscopio nell’intestino sia impedita da un restringimento (stenosi) non valicabile.

Stadiazione

Una volta diagnosticata una neoplasia del colon o del retto, è necessario sottoporsi agli esami di cosiddetta “stadiazione”. La tomografia computerizzata (TC) dell’addome e del torace è utilizzata per escludere metastasi a distanza (fegato, polmone, ossa). Nel caso in cui il tumore sia a carico del retto, sono fondamentali per stabilire il corretto percorso terapeutico anche almeno uno fra i seguenti esami:

  • Risonanza magnetica (RMN): consente di riconoscere con accuratezza la dimensione del tumore, la sua infiltrazione degli strati della parete intestinale e l’eventuale infiltrazione rispetto alle strutture adiacenti. Fondamentale è infatti stabilire il rapporto del tumore con il mesoretto, la presenza di linfonodi patologici e la dissociabilità rispetto alle strutture adiacenti, in primis con i muscoli del pavimento pelvico, responsabili della continenza. È un esame non invasivo, che non prevede radiazioni ionizzanti e necessita soltanto il posizionamento di una piccola sonda nel retto per iniettare un particolare tipo di mezzo di contrasto.
  • Ecoendoscopia (EUS): è una metodica che si avvale di una piccola sonda ad ultrasuoni, introdotta nel retto attraverso un endoscopio. Gli ultrasuoni penetrano in profondità nei tessuti, rivelando così l’eventuale diffusione del tumore nei vari strati della parete intestinale e lo stato dei linfonodi regionali. L’ecoendoscopia permette anche di effettuare biopsie di questi linfonodi. L’ecoendoscopia può essere molto impegnativa da un punto di vista tecnico e produce i risultati migliori quando è eseguita da un endoscopista esperto.

Trattamenti

La chirurgia rappresenta il primo step terapeutico nella maggior parte dei casi di cancro colo-rettale.

L’Unita Operativa di Chirurgia del Colon e del Retto di Humanitas si occupa della cura di questa patologia, affronta questi interventi in maniera dedicata e ha grande esperienza sia nella tecnica chirurgica tradizionale che in quelle mini-invasive (laparoscopica, robotica, transanale).

La chemioterapia ha un ruolo fondamentale nel prevenire le recidive post-chirurgiche, nel trattamento della malattia avanzata metastatica e, in casi selezionati, a ridurre le dimensioni della neoplasia in associazione con la radioterapia prima dell’intervento chirurgico. La radioterapia, che in Humanitas dispone di competenze e attrezzature di eccellenza, trova ruolo nel trattamento preoperatorio del cancro del retto o, in casi selezionati, può essere usata anche a scopo palliativo.

Chirurgia

In caso di riscontro di tumore a livello del colon, la chirurgia rappresenta il primo e più efficace approccio terapeutico. Una completa stadiazione del tumore permette di scegliere l’approccio chirurgico più efficace.

La chirurgia delle lesioni precoci

Nel caso di tumori del retto in stadio iniziale che non risultino asportabili endoscopicamente, si ricorre all’asportazione chirurgica transanale mininvasiva (TAMIS). Questa è una tecnica endoluminale microchirurgica che si esegue in sala operatoria in anestesia generale e permette l’asportazione completa della neoformazione con elevato indice di sicurezza.

La chirurgia delle lesioni avanzate

Se il tumore ha invaso gli strati profondi della parete del colon o non è possibile rimuovere la lesione durante una colonscopia, allora è necessario procedere all’intervento chirurgico.

L’intervento chirurgico consiste nell’asportare il tratto di colon interessato dalla neoplasia insieme a un adeguato margine di tessuto sano; nello stesso tempo vengono anche asportati i linfonodi locoregionali, prima eventuale sede di diffusione del tumore. La parte asportata viene poi analizzata dall’anatomopatologo così da ottenere la stadiazione definitiva del tumore.

In questo modo è possibile quindi stabilire il percorso post-operatorio più adeguato per ogni singolo paziente.

L’ultima parte dell’intervento chirurgico consiste nel ripristinare la continuità intestinale ricongiungendo i due monconi sani dell’intestino (anastomosi) con le più avanzate tecniche disponibili. Durante l’intervento viene controllata la corretta perfusione dei tessuti (afflusso di sangue all’intestino) iniettando un colorante vitale (verde di indocianina – ICG) prima del confezionamento dell’anastomosi e, grazie all’utilizzo di una luce con lunghezze d’onda nel vicino infrarosso (NIR) si può visualizzare la corretta vascolarizzazione dei monconi.

In alcuni casi è indicato “proteggere” l’anastomosi deviando temporaneamente il transito delle feci mediante il confezionamento di una stomia. Questo avviene in casi selezionati, come ad esempio per alcuni casi di cancro del retto in cui sia stata eseguita la radiochemioterapia preoperatoria.

La stomia è generalmente temporanea e la continuità intestinale viene ristabilita con un secondo intervento chirurgico a distanza di qualche mese dal primo. Raramente i due monconi sani non possono essere ricongiunti, rendendo necessario abboccare il moncone prossimale alla cute in maniera permanente. Qui viene applicato un sacchetto apposito che raccoglie le feci.

Humanitas offre un team di infermieri enterostomisti specializzati che seguono passo-passo i pazienti stomizzati.

In Humanitas questo tipo di interventi viene approcciato in oltre il 90% dei casi con avanzate tecniche mininvasive (chirurgia laparoscopia anche con singolo accesso – single-port -, chirurgia transanale, chirurgia robotica). Solo in pochi rari casi si ricorre alla tecnica tradizionale con incisioni addominali.

La laparoscopia, mediante l’induzione dello pneumoperitoneo, permette di eseguire tutto l’intervento chirurgico mediante piccole incisioni cutanee (di 5 o 10 mm) ed una più grande (di circa 4 cm) per estrarre il pezzo operatorio. Tra i vari vantaggi la laparoscopia permette un percorso postoperatorio più agevole e veloce, molto meno doloroso e con minori complicanze.

Il recupero dopo l’intervento chirurgico è ulteriormente favorito dall’adozione di protocolli di gestione perioperatoria integrati e validati a livello internazionale, in grado di ridurre l’impatto della procedura sull’equilibrio fisiologico del paziente (protocollo ERAS). L’ulteriore frontiera della chirurgia mini-invasiva è rappresentata dall’uso della tecnologia single port (laparoscopia attraverso un unico piccolo accesso) e robotica, presenti e utilizzate in Humanitas.
 
Inoltre, la presenza di équipes dedicate alla chirurgia colorettale e alla chirurgia epatica consente di garantire i migliori standard di trattamento per i pazienti affetti da carcinoma colorettale che presentino una diffusione della malattia al fegato, con possibilità di pianificare la strategia terapeutica più opportuna e se necessario eseguire procedure combinate nel corso di un unico intervento. Nell’ambito della chirurgia del fegato, ad esempio, vengono utilizzate tecniche di resezione guidate dall’ecografia intra-operatoria che consentono il massimo risparmio di tessuto epatico con riduzione del rischio operatorio.

Grande importanza viene attribuita all’approccio multidisciplinare integrato fra chirurgi, oncologi e radioterapisti, che riveste un ruolo fondamentale in particolare per il tumore del retto, nel quale costituisce lo standard di trattamento.

Chemioterapia

Il trattamento medico, chemioterapico e/o immunoterapico, viene utilizzato per la cura dei tumori del colon-retto in diverse fasi della malattia. I farmaci oggi disponibili sono molteplici e possono essere usati singolarmente o, molto più spesso, in associazione tra loro.

Sulla base della stadiazione anatomo-patologica del tumore eseguita sul pezzo chirurgico, viene stabilita l’indicazione o meno a effettuare una chemioterapia postoperatoria (adiuvante) allo scopo di ridurre il rischio di una recidiva del tumore. Nei casi in cui, al momento della diagnosi, il tumore sia già diffuso al fegato (la sede più comune di metastasi), la chemioterapia, eventualmente associata all’immunoterapia con nuovi farmaci biologici, diventa spesso il primo approccio terapeutico, con l’intento di far regredire o stabilizzare le lesioni nel fegato fino a consentirne l’asportazione chirurgica.

La chemioterapia e/o l’immunoterapia con nuovi farmaci biologici vengono inoltre impiegati nelle fasi avanzate, in presenza di metastasi, con l’obiettivo di rallentare l’evoluzione della malattia.
Per stabilire se i nuovi farmaci biologici, che agiscono in modo diverso rispetto ai chemioterapici tradizionali, siano efficaci o meno in un singolo paziente, può essere indicato eseguire indagini molecolari sul materiale istologico ottenuto con l’intervento chirurgico o con una biopsia. Numerosi studi dimostrano infatti che le persone il cui tumore presenta la mutazione di un gene particolare detto KRAS non rispondono ad alcuni farmaci antitumorali mirati. Con l’esame della mutazione del gene di KRAS si evita così di somministrare ai pazienti che rientrano in questo gruppo regimi di trattamento da cui non trarrebbero il beneficio atteso.

Sono anche altre le mutazioni genetiche che vengono ricercate per scegliere il più adeguato regime chiemioterapico da attuare (es. BRAF, MSI).

I medici di Humanitas valutano inoltre l’efficacia di nuovi farmaci potenzialmente attivi nel trattamento dei tumori del colon-retto nell’ambito di protocolli di ricerca clinica.

Radioterapia

La radioterapia è il primo trattamento da eseguire nei tumori del retto localmente avanzati, generalmente in associazione alla chemioterapia. Lo scopo della terapia, cosiddetta neoadiuvante, è quello di ridurre le dimensioni della neoplasia ed il numero dei linfonodi interessati, così da permettere un intervento chirurgico volto a conservare il più possibile la continenza oltre a ridurre il rischio di recidiva locale dopo chirurgia.

Negli ultimi anni si sta affermando anche la possibilità di attuare il protocollo “Watch and Wait”, un approccio ancora più conservativo nel caso di tumori completamente regrediti dopo la terapia neoadiuvante. Si è infatti evidenziato che in circa il 16-27% dei casi, si ottiene una risposta completa alla terapia.

La scelta di intraprendere questa strada, in Humanitas, viene sempre maturata dopo approfondita discussione multidisciplinare del caso e in accordo con il paziente. Una volta optato per il trattamento conservativo, il paziente dovrà sottoporsi ad esami clinico-laboratoristici e strumentali ogni 3 mesi circa, per mantenere sotto controllo i risultati ottenuti dopo la terapia neoadiuvante.

La radioterapia può anche essere eseguita a scopo palliativo.

Ricerca

Nel suo ruolo di IRCCS Humanitas ha prodotto numerosi studi sul cancro colorettale che sono stati pubblicati su prestigiose riviste internazionali. In essi sono stati identificati e validati parametri istologici e molecolari capaci di predire la probabilità di recidiva dopo chirurgia e, quindi, di modulare l’indicazione a chemioterapia. Inoltre, Humanitas è centro di riferimento nazionale e internazionale per protocolli di ricerca clinica su nuovi farmaci, in particolare farmaci cosiddetti biologici per il trattamento della malattia in fase avanzata.