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Le infiammazioni del cuore: miocardite, endocardite infettiva e pericardite

Il cuore, nucleo dell’apparato circolatorio, comincia a battere già dopo circa 16 giorni dal concepimento, e da quel momento il suo moto continuo di contrazione e rilasciamento ci accompagna per tutto il resto della vita.

Il suo è un lavoro costante: riceve il sangue venoso dalla periferia, lo immette nella circolazione polmonare per ossigenarlo e, quindi, pompa il sangue ricco di ossigeno nell’aorta e nelle arterie, per portarlo agli organi e ai tessuti del corpo.

Ogni minuto, il cuore batte in media dalle 60 alle 100 volte, arrivando a trasportare ben 5-6 litri di sangue.

Approfondiamo con la dottoressa Marta Pellegrino, cardiologa dell’Unità Operativa di Cardiologia Clinica, Interventistica e Unità di Cura Coronarica di Humanitas, come è fatto il cuore, come funziona e le principali problematiche di salute cui può andare incontro, concentrandoci in particolare sulle infiammazioni cardiache: miocardite, pericardite ed endocardite.

Anatomia del cuore

Il cuore, che si trova posizionato nel torace tra i due polmoni, ha le dimensioni di un pugno chiuso e un peso di circa 200-300 grammi.

La sua struttura si compone di tre strati:

  • Pericardio: è la sottile membrana superficiale che lo riveste esternamente e che avvolge anche i grossi vasi sanguigni in arrivo e in partenza;
  • Miocardio: è il tessuto muscolare che costituisce le pareti cardiache;
  • Endocardio: è il sottile rivestimento delle pareti interne delle cavità e delle valvole cardiache.

Il cuore presenta quattro camere distinte, due atri (destro e sinistro) e due ventricoli (destro e sinistro).  A separare tra loro i due atri e i due ventricoli troviamo il setto interatriale e interventricolare, rispettivamente.

L’atrio destro e il corrispondente ventricolo hanno il compito di ricevere il sangue venoso, povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica, e pomparlo nei polmoni; mentre l’atrio e il ventricolo sinistro si occupano di pompare il sangue ossigenato prima nell’aorta e quindi nelle arterie, pronto a essere distribuito nel corpo.

Quattro valvole hanno il compito di regolare il flusso sanguigno all’interno del cuore:

  • tricuspide: tra atrio e ventricolo destro
  • mitrale: tra atrio e ventricolo sinistro
  • polmonare: tra ventricolo destro e arteria polmonare
  • aortica: tra ventricolo sinistro e aorta

Le valvole si aprono e chiudono in base alle variazioni della pressione sanguigna prodotte dall’attività di rilasciamento e contrazione del miocardio e impediscono al sangue di refluire nella direzione errata.

Le infiammazioni cardiache

Miocardite, pericardite ed endocardite sono le infiammazioni o infezioni che possono colpire miocardio, pericardio ed endocardio, rispettivamente.

Miocardite

Che cos’è la miocardite?

La miocardite è un’infiammazione del muscolo cardiaco, si manifesta per lo più come conseguenza di infezioni virali, ma anche in seguito a esposizione a farmaci o altre sostanze tossiche (ad esempio alcuni chemioterapici) o a causa di malattie autoimmuni.

La miocardite può presentarsi in modo molto variabile e, allo stesso modo, può avere evoluzioni molto diverse fra loro: è possibile una guarigione completa o, a volte, può compromettere la funzionalità cardiaca.

Nelle forme associate a infezioni virali, la miocardite è causata con due possibili meccanismi: l’azione diretta dell’agente infettivo che danneggia e distrugge le cellule muscolari, ma anche l’intervento delle cellule immunitarie.

La miocardite può associarsi a una pericardite se l’infiammazione coinvolge anche il pericardio.

Quali sono le cause della miocardite?

Le principali condizioni in seguito a cui può svilupparsi una miocardite sono:

  • Infezioni virali (quali Coxsackievirus, Citomegalovirus, virus dell’epatite C, Herpes virus, HIV, Adenovirus, Parvovirus…) che causano danno alle cellule del miocardio sia con un meccanismo diretto che tramite l’attivazione del sistema immunitario.
  • Più raramente infezioni batteriche, fungine e protozoarie.
  • Esposizione a farmaci e sostanze tossiche: possono causare danno diretto alle cellule miocardiche (ad esempio cocaina e anfetamine) oppure reazioni allergiche e attivazione del sistema immunitario (farmaci tra cui alcuni chemioterapici, antibiotici o antipsicotici).
  • Patologie autoimmuni e infiammatorie (ad esempio lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia, sarcoidosi).

Quali sono i sintomi della miocardite?

Le manifestazioni della miocardite possono essere molto diverse. Il sintomo più frequente è il dolore toracico, simile a quello dell’infarto. Altri sintomi frequenti sono: mancanza di respiro, febbre, svenimenti e perdita di coscienza. Nei giorni e nelle settimane precedenti possono essersi verificati sintomi simil-influenzali, mal di gola e altre infezioni delle vie respiratorie o disturbi gastrointestinali.

Nelle forme complicate possono esserci aritmie maligne e segni e sintomi di grave disfunzione cardiaca.

Diagnosi di miocardite: quali esami fare?

Quando l’anamnesi e i sintomi suggeriscono una possibile miocardite, gli accertamenti che permettono la diagnosi sono:

  • Elettrocardiogramma (ECG);
  • Esami del sangue, in particolare enzimi cardiaci e marker infiammatori;
  • Ecocardiogramma: permette di valutare la funzione contrattile del cuore;
  • Nei pazienti stabili, l’esame che permette una diagnosi non invasiva di miocardite è la risonanza magnetica cardiaca: oltre alla valutazione della funzione contrattile del cuore, consente di visualizzare le aree di infiammazione del miocardio e la presenza di eventuali cicatrici; inoltre, è utile nei mesi successivi per valutare la guarigione e l’evoluzione della miocardite;
  • Nei pazienti instabili, con forme complicate, o nel caso in cui vengano sospettate alcune cause specifiche può essere indicata una biopsia endomiocardica, un prelievo di una piccola porzione di muscolo cardiaco per l’analisi in laboratorio.
  • In alcuni pazienti, può essere necessaria una coronarografia o angioTAC delle coronarie, per escludere una malattia significativa delle coronarie.

Come si cura la miocardite?

È generalmente indicato il ricovero ospedaliero per il monitoraggio iniziale e la somministrazione della terapia. Nella maggior parte dei casi, la terapia è quella standard dello scompenso cardiaco. Nelle forme complicate, si ricorre al ricovero in terapia intensiva, e oltre alla terapia farmacologica, possono essere necessari sistemi meccanici per il supporto del sistema circolatorio o il trattamento delle aritmie.

Nel caso venga individuata una causa specifica, possono essere indicati dei trattamenti mirati o con terapia immunosoppressiva.

Ai pazienti affetti da miocardite è raccomandata l’astensione dall’attività fisica per almeno 3-6 mesi, e comunque fino a normalizzazione degli accertamenti successivi e degli esami ematici.

Si può prevenire la miocardite?

Sfortunatamente non ci sono delle vere e proprie misure che possono essere adottate per prevenire l’insorgenza della miocardite.

Pericardite

Che cos’è la pericardite?

La pericardite è un’infiammazione che colpisce il pericardio, la membrana che riveste il cuore e l’origine dei grandi vasi. Il pericardio è costituto da due foglietti, tra i quali si trova un sottile strato di liquido, il fluido pericardico.

L’infiammazione può determinare o meno un incremento del liquido tra le due membrane (in questo caso si parla di versamento pericardico). Se il versamento pericardico è abbondante e la sua formazione è repentina, può ostacolare il riempimento delle cavità cardiache. Si parla in questo caso di tamponamento cardiaco, una condizione che richiede un intervento tempestivo per drenare il fluido pericardico in eccesso.

In rari casi, in seguito all’infiammazione, il pericardio si ispessisce e irrigidisce, provocando una pericardite costrittiva che impedisce la corretta espansione del cuore. Non si tratta, in questo caso, di una situazione di emergenza, ma richiede comunque la rapida valutazione di uno specialista.

Dopo un primo episodio di pericardite acuta, in alcuni casi è possibile che si presenti un secondo episodio, o recidiva, che presenta caratteristiche del tutto analoghe al primo.

Quali sono le cause della pericardite?

Alla base di una pericardite vi possono essere diversi fattori scatenanti:

  • Cause infettive: virus (comuni); batteri (soprattutto micobatteri della tubercolosi, gli altri agenti batterici sono rari); raramente funghi e altri agenti patogeni.
  • Cause non infettive: tumori, insufficienza renale avanzata o malattie autoimmuni (per esempio il lupus eritematoso sistemico ecc); farmaci (tra cui antibiotici e antineoplastici); trattamenti radianti; traumi o lesioni (anche legata a procedure diagnostiche o terapeutiche che coinvolgono il pericardio.

Quali sono i sintomi della pericardite?

Il sintomo più caratteristico della pericardite è il dolore toracico. Si tratta di un dolore con caratteristiche assolutamente peculiari: più intenso in posizione supina e alleviato dalla posizione seduta e reclinata in avanti; varia con la respirazione e la tosse.

Altri sintomi possono essere legati a quelli della causa sottostante.

Diagnosi di pericardite: quali esami fare?

Sono necessari per formulare una diagnosi di pericardite i seguenti accertamenti:

  • Elettrocardiogramma (ECG): sono presenti alterazioni dell’attività elettrica cardiaca in oltre la metà dei casi di pericardite
  • Radiografia del torace
  • Esami ematici: principalmente rialzo degli indici infiammatori
  • Ecocardiogramma transtoracico: può suggerire un’infiammazione del pericardio se questo si presenta maggiormente “riflettente” e permette inoltre di individuare e quantificare la presenza di versamento pericardico.

Come si cura la pericardite?

Se i sintomi suggeriscono una causa specifica, questa va indagata e opportunamente trattata.

In tutti gli altri casi, non è necessario indagare le cause e si procede al trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare acido acetilsalicilico o ibuprofene, per diverse settimane, riducendo progressivamente la dose. Si associa la colchicina per ridurre il rischio di recidive. I sintomi solitamente si alleviano nell’arco di qualche giorno.

Se i FANS non sono efficaci o sono controindicati, si prescrivono corticosteroidi. In generale, i corticosteroidi rappresentano una seconda linea terapeutica perché si associano al rischio di evoluzione cronica.

Per i pazienti che richiedono terapie a lungo termine con dosi elevate di corticosteroidi, è possibile considerare l’uso di altre terapie (azatioprina, anakinra e immunoglobuline endovena).

La pericardite si può prevenire?

Come nel caso della miocardite, non esistono misure che possono essere adottate per la prevenzione della pericardite.

Endocardite Infettiva

Che cos’è l’endocardite infettiva?

L’endocardite è un’infiammazione dell’endocardio. Ci concentriamo in particolare sulla forma infettiva, ma ricordiamo che esiste anche un’endocardite non infettiva (dovuta a malattie infiammatorie, autoimmuni o patologie, come neoplasie o deficienze immunitarie, che favoriscono depositi trombotici).

L’endocardite più spesso colpisce le valvole cardiache, ma può formarsi anche a livello di shunt o altre comunicazioni anomale tra le cavità cardiache.

Questa patologia può alterare struttura e funzionalità delle valvole, finendo, così, per sovraccaricare dal punto di vista emodinamico le cavità del cuore. Può, inoltre, causare embolizzazioni (per via del distacco di materiale infetto) e anche danni vascolari al di fuori del cuore.

Quali sono le cause dell’endocardite infettiva?

La lesione caratteristica dell’endocardite infettiva è la “vegetazione”, cioè un deposito di materiale fibrinoso e piastrine adeso all’endocardio, all’interno del quale si annidano e moltiplicano i microrganismi causa dell’endocardite stessa.

I microrganismi che causano un’endocardite infettiva sono batteri e funghi che penetrano nel circolo sanguigno per via orale, cutanea, urinaria o intestinale e raggiungono il cuore.

Leforme più frequenti di endocardite infettiva sono di tipo batterico.

I soggetti a più alto rischio di sviluppare endocardite infettiva sono:

  • Pazienti che hanno già avuto un’endocardite infettiva;
  • Portatori di protesi valvolari o altro materiale protesico;
  • Pazienti con alcuni tipi di cardiopatie congenite, o quelle in cui residuano alterazioni non corrette.

Altre caratteristiche che aumentano il rischio di contrarre l’endocardite sono: altre forme di patologia valvolare, utilizzo di droghe per via endovenosa o presenza di cateteri per emodialisi o altri accessi venosi centrali.

Quali sono i sintomi dell’endocardite infettiva?

L’infezione può svilupparsi in maniera più repentina e aggressiva o più gradualmente e in modo più subdolo.

I segni e sintomi dell’endocardite sono legati allo stato infettivo sistemico e all’attivazione del sistema immunitario, alla crescita delle vegetazioni che danneggiano o impediscono il corretto funzionamento delle valvole cardiache, e infine al possibile distacco di frammenti di vegetazione che raggiungono altri organi (embolie settiche).

In linea generale, si possono distinguere:

Diagnosi di endocardite infettiva: quali esami fare?

Arrivare a una diagnosi di endocardite infettiva, può essere un processo difficoltoso e complesso, e richiede da parte dei medici molta attenzione clinica e capacità di analisi.

Un primo sospetto diagnostico può emergere se, auscultando il cuore di un paziente con febbre, viene rilevato un soffio di nuova comparsa. Tale soffio, infatti, origina per una turbolenza del flusso sanguigno, possibile conseguenza di un malfunzionamento valvolare.

In presenza di un sospetto clinico, il medico può poi prescrivere ulteriori accertamenti per definire la diagnosi.

Possono essere prescritti esami del sangue per individuare alterazioni compatibili con endocardite, in particolare:

  • si ricercano batteri o altri microrganismi nel sangue, tramite emocolture;
  • rialzo degli indici infiammatori.

Per la diagnosi di endocardite, l’ecocardiogramma riveste un ruolo fondamentale. Si tratta di un esame che, grazie all’utilizzo degli ultrasuoni, permette di esaminare le cavità e le valvole cardiache, e soprattutto permette la visualizzazione diretta delle vegetazioni endocarditiche.

Inizialmente si procede con un ecocardiogramma transtoracico. Successivamente può essere richiesto anche un ecocardiogramma transesofageo. In questo caso la sonda a ultrasuoni viene introdotta dalla bocca fino all’esofago, consentendo una visualizzazione migliore delle strutture cardiache. Permette così di valutare:

  • Eventuali lesioni valvolari;
  • Caratteristiche delle vegetazioni (dimensioni e morfologia) e il conseguente rischio di embolizzazione;
  • Possibili complicazioni, come la formazione di aneurismi, pseudoaneurismi, fistole o ascessi.

Tra gli altri accertamenti che possono essere prescritti:

  • elettrocardiogramma (ECG);
  • radiografia del torace;
  • TAC con o senza mezzo di contrasto, PET, risonanza magnetica nucleare; utili nel migliorare l’inquadramento diagnostico, in quanto permettono di individuare eventuali localizzazioni settiche extracardiache, o complicazioni a livello cardiaco e vascolare; la PET può avere, inoltre, un ruolo fondamentale nella diagnosi di endocardite in presenza di protesi valvolari, pacemaker e defibrillatori.

Come si cura l’endocardite infettiva?

La cura dell’endocardite infettiva è estremamente complessa e richiede un’esperienza approfondita, per questo deve basarsi su un approccio multidisciplinare, con un team di diversi specialisti che collaborano per l’elaborazione del percorso terapeutico più adeguato.

Il trattamento, che dura diverse settimane, prevede una terapia antibiotica mirata, con l’obiettivo di combattere l’agente infettivo isolato tramite le emocolture. In caso di emocolture negative, si procede con una terapia antibiotica empirica, cioè utilizzando un antibiotico ad ampio spettro d’azione o che agisca contro il presunto agente infettivo.

In presenza di segni di scompenso cardiaco, vegetazioni ad alto rischio embolico o in caso di insufficiente controllo dello stato infettivo, si ricorre alla chirurgia: l’intervento chirurgico è mirato alla sostituzione di valvole e alla riparazione dei danni fatti da eventuali complicazioni.

L’endocardite infettiva si può prevenire?

Le principali misure preventive hanno come obiettivo quello di ridurre al minimo, idealmente evitare, la batteriemia e la conseguente localizzazione dei batteri nell’endotelio, in particolare per le categorie dei pazienti a rischio elevato e intermedio delineate in precedenza. Esse comprendono:

  • Particolare attenzione all’igiene orale, con visite odontoiatriche regolari;
  • Trattamento antibiotico di eventuali infezioni batteriche, sempre sotto controllo medico ed evitando l’automedicazione, che può invece favorire l’insorgenza di resistenze batteriche senza però eradicare l’infezione;
  • Attenzione all’igiene della cute e accurata disinfezione delle ferite;
  • Evitare piercing e tatuaggi.

La profilassi antibiotica dell’endocardite è raccomandata solo nelle categorie di pazienti ad alto rischio, prima dell’esecuzione di procedure odontoiatriche che richiedono la manipolazione del tessuto gengivale o la perforazione della mucosa orale.

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