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Tumori delle vie biliari (Colangiocarcinoma)

Cos’è il colangiocarcinoma?

Il colangiocarcinoma è il secondo più comune tumore primitivo del fegato. Si sviluppa nei colangiociti (le cellule dei dotti biliari tra il fegato e l’intestino) per poi andare a intaccare l’organo al suo interno (colangiocarcinoma intraepatico), o al suo esterno (colangiocarcinoma extraepatico e della colecisti).

L’incidenza del colangiocarcinoma è in continuo aumento e sono pochi i pazienti su cui le cure hanno un esito risolutivo. Questa situazione è determinata in particolar modo da due fattori: la vaghezza dei sintomi iniziali e l’assenza di criteri diagnostici specifici.

Quali sono le cause del colangiocarcinoma? 

Le cause responsabili di questo tumore sono ancora incerte.

I principali fattori di rischio per questa patologia sono:

  • età: si tratta di un tumore che insorge soprattutto dopo i 65 anni
  • malattie croniche delle vie biliari come la colangite sclerosante primitiva, la presenza di calcoli nei dotti biliari e nella cistifellea, le cisti del coledoco
  • malattie infiammatorie croniche dell’intestino
  • obesità e sindrome metabolica
  • cirrosi ed epatiti croniche da virus B e C
  • fumo
  • vari agenti ambientali tra cui diossina, nitrosamine, radon e asbesto.

Quali sono i sintomi del colangiocarcinoma?

Negli stadi iniziali del tumore il paziente potrebbe essere asintomatico, mentre spesso sintomi più definiti compaiono quando il tumore è in fase avanzata.

In caso di colangiocarcinoma intraepatico si possono avvertire disturbi come dolore addominale, perdita di peso, nausea, malessere: per questo motivo la diagnosi è accidentale nel 20-25% dei casi.

In caso di colangiocarcinoma extraepatico, il 90% dei pazienti presenta ittero senza dolore e solo nel 10% dei casi si hanno sintomi riferibili a colangite, come dolore e febbre.

Diagnosi 

La diagnosi di colangiocarcinoma richiede un elevato livello di sospetto della malattia e un approccio multidisciplinare: infatti i sintomi iniziali del colangiocarcinoma possono essere piuttosto vaghi e a questo elemento si aggiunge l’assenza di criteri diagnostici specifici.

Il paziente affetto da colangiocarcinoma, all’inizio del percorso di diagnosi, si troverà ad affrontare una serie di esami utili anche per la stadiazione del tumore. Parliamo di ecografia, TAC torace e addome e risonanza magnetica per valutare lo stato del fegato. Sono sempre necessari gli esami di funzionalità epatica, la valutazione chirurgica e la biopsia per accertamento istologico.

Possono inoltre venire richieste ulteriori indagini per escludere o confermare la presenza di metastasi.

  • Visita medica. Il medico specialistica raccoglie dati e informazioni sulla storia medica del paziente (anamnesi) e lo visita per individuare anomalie che richiedano ulteriori accertamenti diagnostici.
  • Ecografia. Rappresenta abitualmente la prima indagine di imaging addominale, quando vi sia il sospetto clinico di tumore delle vie biliari. L’esame, assolutamente non invasivo, è in grado di precisare la presenza e l’entità della dilatazione delle vie biliari e a volte anche il punto ove è presente l’ostruzione. L’ecografia può consentire inoltre di guidare le biopsie mirate alla diagnosi istologica. L’ecografia può essere a volte utilizzata anche dal chirurgo durante l’intervento.
  • TAC torace-addome. La TAC è in grado di precisare con grande dettaglio l’anatomia dell’albero biliare e la sede del tumore, nonché l’eventuale diffusione a strutture contigue e a distanza per cui è indicato anche lo studio del torace. Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione (presenti in Humanitas) è possibile acquisire scansioni estremamente dettagliate di tutti gli organi addominali comprese le strutture vascolari, rielaborandole poi al computer per ottenere immagini non solo assiali ma anche coronali, sagittali e tridimensionali. 
    La TAC può essere inoltre utilizzata per guidare le biopsie mirate sulla massa identificata.
  • Risonanza Magnetica (RM)e Colangio-Risonanza. La Risonanza Magnetica costituisce il passo successivo nella diagnosi. Quando il paziente è itterico (cioè presenta sclere e cute giallastre da elevati valori di bilirubinemia), la valutazione con Risonanza Magnetica, grazie alle sequenze mirate allo studio delle vie biliari (Colangiopancreatografia-RM o in inglese MRCP) – ma sempre e comunque in associazione alla valutazione multiparametrica di base, ed eventualmente dopo contrasto – consente di definire con certezza la natura, la sede e la causa dell’ostruzione. La metodica trova inoltre applicazione nella stadiazione locale della malattia.
  • PTC e ERCP. In presenza di dilatazione delle vie biliari dovuta ad un tumore è a volte necessario ricorrere alla Colangiografia percutanea transepatica (PTC). Si tratta di una tecnica di Radiologia Interventistica che consente di opacizzare le vie biliari attraverso un ago molto sottile inserito nel fegato; attraverso questo accesso potrà essere eseguito anche un “brushing” (spazzolamento) o una biopsia per ottenere cellule o minuscoli frammenti di tessuto da analizzare al microscopio per la diagnosi definitiva. La ERCP (Colangio-pancretografia endscopica retrograda) sfrutta l’iniezione di mezzo di contrasto nelle vie biliari attraverso un endoscopio (gastro-duodenoscopio) per ottenere immagini delle vie biliari stesse; viene anche utilizzata per eseguire biopsie allo scopo di esaminare eventuali cellule o campioni di tessuto tumorale.
  • Tomografia ad emissione di positroni (PET)È una metodica di medicina nucleare: utilizza un radiofarmaco che si accumula nelle lesioni neoplastiche caratterizzate da elevato metabolismo degli zuccheri. Può essere impiegata, in casi selezionati, per la valutazione della diffusione della malattia ai linfonodi e per l’individuazione di metastasi.
  • Biopsia epatica. Durante le procedure diagnostiche, il medico può anche prelevare del tessuto con allestimento di preparati citologici o microistologici.

Trattamento

I pazienti su cui è possibile agire chirurgicamente sono ad oggi solo il 25%, ma l’operazione, se effettuata agli stadi iniziali, può avere esito risolutivo. In molti casi, per migliorare i risultati della chirurgia, dopo l’intervento verrà indicata una chemioterapia precauzionale.

Circa il 70% dei pazienti presenta alla diagnosi un tumore in fase avanzata, per cui il trattamento deve essere di tipo medico sistemico. Oggi dunque l’indicazione è alla chemioterapia, ma recenti studi clinici hanno evidenziato l’efficacia di alcuni farmaci a bersaglio molecolare per alcuni specifici tipi di colangiocarcinoma e quindi in futuro vi saranno a disposizione farmaci diversi dalla chemioterapia da poter utilizzare nella pratica clinica.

La difficoltà a riconoscere il colangiocarcinoma (che può essere confuso con altre malattie, altri tumori del fegato o con metastasi epatiche da altri tumori) porta spesso a una diagnosi in fase avanzata quando la prognosi è sfavorevole.

È dunque fondamentale che i pazienti siano seguiti presso i Centri di riferimento e che l’approccio sia multidisciplinare: il colangiocarcinoma infatti è una patologia complessa, le cui forme differiscono le une dalle altre, e che necessita della collaborazione di diversi specialisti, come epatologi, chirurghi, oncologi, radiologi, radiologi interventisti, radioterapisti. In Humanitas un team multidisciplinare gestisce il paziente in maniera organica e completa, con la possibilità di inserimento anche in protocolli di Ricerca clinica.