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Tumori delle vie biliari

I tumori delle vie biliari originano dai dotti preposti al trasporto della bile dal fegato all’intestino. Si tratta di malattie rare che colpiscono prevalentemente soggetti di età compresa tra i 50 e i 80 anni. Talvolta questi tumori determinano un’ostruzione al deflusso della bile che si rende responsabile di una serie di sintomi tra cui la tipica colorazione gialla della pelle e degli occhi (ittero), la presenza di feci chiare e urine scure, il prurito, la perdita di appetito e di peso, la febbre e i dolori addominali. In molti casi questi tumori vengono diagnosticati in fase avanzata. Tali neoplasie possono svilupparsi dalle vie biliari presenti all’interno o all’esterno del fegato (neoplasie intra e extra-epatiche).
Tra le forme di tumore extra-epatico più frequente vi sono il tumore della cistifellea e il tumore di Klatskin che ha origine nel punto in cui le vie biliari di destra e di sinistra si uniscono.
Le forme a sviluppo intra-epatico si manifestano prevalentemente nei pazienti affetti da malattie delle vie biliari come colangite sclerosante primitiva e calcoli biliari.
Humanitas ha un’ampia esperienza nella gestione dei tumori delle vie biliari e ogni anno gli specialisti del centro trattano circa 100 pazienti con questa diagnosi. La gestione della diagnosi e della terapia viene condivisa da un gruppo di specialisti che comprende radiologo, medico nucleare, chirurgo, oncologo, radioterapista, gastroenterologo, epatologo, anatomo-patologo. In Humanitas sono inoltre attivi protocolli di ricerca clinica specifici per questi tumori.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per questa patologia sono:

  • età: si tratta di un tumore che insorge soprattutto dopo i 65 anni
  • malattie croniche delle vie biliari come la colangite sclerosante primitiva, la presenza di calcoli nei dotti biliari e nella cistifellea, le cisti del coledoco
  • malattie infiammatorie croniche dell’intestino
  • obesità
  • cirrosi ed epatiti croniche da virus B e C
  • fumo
  • vari agenti ambientali tra cui diossina, nitrosamine, radon e asbesto

Come si possono prevenire i tumori delle vie biliari?

Per questi tumori non esiste una strategia di prevenzione efficace. Ciò non toglie che adottare uno stile di vita sano (non fumare, alimentazione equilibrata, controllo del peso) possa contribuire alla prevenzione di questa rara malattia.
In ogni caso, è molto importante che i pazienti affetti da malattie infiammatorie delle vie biliari, che predispongono allo sviluppo di questo tipo di tumori, vengano sottoposti ad uno stretto follow-up mirato ad una diagnosi precoce del cancro.

A questo riguardo, in Humanitas esiste un Centro dedicato alla cura di pazienti affetti da colangite sclerosante primitiva, malattia ad elevato rischio di sviluppare tumori delle vie biliari

Diagnosi

Le tecnologie in uso presso Humanitas per la valutazione del tumore delle vie biliari comprendono:

  • Ecotomografia
    Rappresenta abitualmente la prima indagine di imaging addominale, quando vi sia il sospetto clinico di tumore delle vie biliari. L’esame, assolutamente non invasivo, è in grado di precisare la presenza e l’entità della dilatazione delle vie biliari e a volte anche il punto ove è presente l’ostruzione. L’ecografia può essere a volte utilizzata anche dal chirurgo durante l’intervento.
  • Risonanza Magnetica (RM) e Colangio-Risonanza
    La RM costituisce il passo successivo all’ecografia nella precisazione della causa dell’ittero ostruttivo. Quando il paziente è itterico (cioè presenta sclere e cute giallastre da elevati valori di bilirubinemia), la valutazione con RM, grazie alle sequenze mirate allo studio delle vie biliari (Colangiopancreatografia-RM o in inglese MRCP) - ma sempre e comunque in associazione alla valutazione multiparametrica di base, ed eventualmente dopo contrasto - consente di definire con certezza la natura, la sede e la causa dell’ostruzione. La metodica trova inoltre applicazione nella stadiazione locale della malattia.
  • Tomografia computerizzata (TAC)
    La TAC è in grado di precisare con grande dettaglio l’anatomia dell’albero biliare e la sede del tumore, nonché l’eventuale diffusione a strutture contigue. Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione (presenti in Humanitas) è possibile acquisire scansioni estremamente dettagliate di tutti gli organi addominali comprese le strutture vascolari, rielaborandole poi al computer per ottenere immagini non solo assiali ma anche coronali, sagittali e tridimensionali. 
    Alla TAC spetta inoltre il compito di guidare le biopsie mirate sull’eventuale massa responsabile dell’ostruzione.
  • PTC e ERCP
    In presenza di dilatazione delle vie biliari dovuta ad un tumore è a volte necessario ricorrere alla Colangiografia percutanea transepatica (PTC). Si tratta di una tecnica di Radiologia Interventistica che consente di opacizzare le vie biliari attraverso un ago molto sottile inserito nel fegato; attraverso questo accesso potrà essere eseguito anche un “brushing” (spazzolamento) o una biopsia per ottenere cellule o minuscoli frammenti di tessuto da analizzare al microscopio per la diagnosi definitiva. La ERCP (Colangio-pancretografia endscopica retrograda) sfrutta l’iniezione di mezzo di contrasto nelle vie biliari attraverso un endoscopio (gastro-duodenoscopio) per ottenere immagini delle vie biliari stesse; viene utilizzata in alcuni casi allo scopo di esaminare eventuali cellule o campioni di tessuto tumorale.
  • Tomografia ad emissione di positroni (PET)
    E’ una metodica di medicina nucleare: utilizza un radiofarmaco che si accumula nelle lesioni neoplastiche caratterizzate da elevato metabolismo degli zuccheri. Può essere impiegata, in casi selezionati, per la valutazione della diffusione della malattia ai linfonodi e per l’individuazione di metastasi.
  • Analisi di Anatomia Patologica
    Durante le procedure diagnostiche, il medico può anche prelevare del tessuto con allestimento di preparati citologici o microistologici.

Trattamenti

La terapia del colangiocarcinoma varia a seconda della sede e dell’estensione del tumore. La terapia di scelta è rappresentata dalla chirurgia, che spesso però non può essere attuata per le frequenti diagnosi in fase avanzata. In questo caso il paziente deve essere valutato per chemioterapia, radioterapia o drenaggio delle vie biliari.

  • Chirurgia
    Per i tumori delle vie biliari che si localizzano all’interno del fegato una chirurgia conservativa, eco-guidata, permette di rimuovere la neoplasia in modo radicale senza compromettere la riserva funzionale dell’organo.
    Diversamente, per i tumori di Klatskin o della confluenza biliare è necessaria un’importante asportazione di tessuto epatico, cui va associata la rimozione della via biliare che mette in comunicazione il fegato all’intestino (duodeno), oltre che dei linfonodi adiacenti. Questo intervento si conclude con il ricongiungimento chirurgico del dotto biliare che drena la bile del fegato residuo con l’intestino. A causa della complessità dell’operazione, i pazienti devono essere accuratamente preparati affinché giungano all’intervento con una funzionalità epatica pressoché nei limiti ed un volume stimato di fegato residuo sufficiente. La preparazione all’intervento può dunque essere lunga e prevedere procedure a volte invasive: il drenaggio biliare della porzione di fegato da non rimuovere (in caso di ittero) e la chiusura per via percutanea eco-guidata della vena che porta il sangue alla parte di fegato da rimuovere.
  • Chemioterapia
    Gli attuali regimi chemioterapici per la cura dei tumori delle vie biliari non rappresentano un trattamento risolutivo ma offrono la possibilità di rallentare la progressione della malattia, quando questa non è operabile. Generalmente vengono utilizzati regimi di chemioterapia che prevedono l’uso di due farmaci somministrati per via endovenosa e caratterizzati da una buona tollerabilità. La prognosi del paziente dipende dalla sensibilità del tumore ai farmaci somministrati. Anche se una remissione prolungata del tumore è infrequente, i benefici della chemioterapia possono concretizzarsi in un miglioramento delle condizioni generali (maggiore sensazione di benessere da parte del paziente). La chemioterapia talvolta viene inoltre utilizzata dopo l’intervento chirurgico per ridurre il rischio di possibili recidive.
    Dati i risultati insoddisfacenti che si ottengono con la chemioterapia, in Humanitas sono attivi protocolli di ricerca volti a identificare nuovi farmaci o combinazioni di farmaci in grado di migliorare le possibilità di cura.
  • Radioterapia
    I pazienti non candidabili alla chirurgia, nella maggior parte dei casi per malattia già avanzata alla diagnosi, possono essere trattati con radioterapia concomitante o meno a chemioterapia. L’intento della radioterapia non è curativo, ma può limitare l’estensione locale di malattia a scopo anche sintomatico in caso di disturbi correlati alla compressione o infiltrazione degli organi sani vicini. Con le nuove tecniche a disposizione, quali la radioterapia a modulazione d’intensità (IMRT), vi è la possibilità di erogare dosi più elevate di radiazioni con minori effetti collaterali. Il controllo locale della malattia, però, rimane sempre limitato.
  • Drenaggio biliare
    Con le medesime modalità descritte nel capitolo della diagnosi (PTC e ERCP) è possibile realizzare un drenaggio delle vie biliari allo scopo di ridurre l’ittero, consentendo al paziente una migliore qualità di vita. La procedura può avere carattere pre-operatorio o anche palliativo qualora il tumore sia ritenuto inoperabile. In alcuni casi, il catetere di drenaggio può essere sostituito validamente da uno stent (una sorta di reticella metallica conformata a tubo) che rimane all’interno della via biliare sede del tumore.
  • Protocolli di ricerca clinica
    Humanitas è un “Comprehensive Cancer Center” (Centro Oncologico), in cui una delle attività consiste nel disegno e nello sviluppo di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’utilizzo controllato di nuove terapie non ancora approvate ufficialmente. I protocolli di ricerca clinica hanno lo scopo di determinare la sicurezza e l’efficacia di una terapia: possono non rappresentare una cura, ma prolungare la vita o migliorarne la qualità. Tali protocolli possono prevedere l’utilizzo di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o terapie biologiche, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è opportuno che il paziente si rivolga al proprio medico di fiducia.

Trials

 

Medici

GUIDO TORZILLI
Responsabile di Chirurgia epatica
LORENZA RIMASSA
Vice Responsabile - Oncologia medica ed Ematologia
CARLO CARNAGHI
Consultant - Oncologia medica ed ematologia
ROBERTO CERIANI
Responsabile della sezione di day hospital epatologico ed epatologia interventistica - Medicina generale ed epatologia
TIZIANA COMITO
Assistente - Radioterapia
DANIELE DEL FABBRO
Aiuto - Chirurgia epatobiliare
MATTEO DAVIDE DONADON
Aiuto - Chirurgia epatobiliare
ANA LLEO DE NALDA
Assistente - Medicina generale ed epatologia
ANGELA PALMISANO
Assistente - Chirurgia epatobiliare
NICOLA PERSONENI
Aiuto - Oncologia medica ed ematologia
FABIO PROCOPIO
Assistente - Chirurgia epatobiliare
LUCA VIGANÒ
Aiuto - Chirurgia epatobiliare

Altre unità operative coinvolte: 

RADIOTERAPIA E RADIOCHIRURGIA - Responsabile MARTA SCORSETTI

RADIOLOGIA – Responsabile LUCA BALZARINI

MEDICINA NUCLEARE – Responsabile ARTURO CHITI

ANATOMIA PATOLOGICA - Responsabile MASSIMO RONCALLI

RADIOLOGIA ONCOLOGICA E INTERVENTISTICA - Responsabile ROMANO LUTMAN

CHIRURGIA GENERALE AD ORIENTAMENTO ONCOLOGICO - Responsabile VITTORIO QUAGLIUOLO

DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA - Responsabile MAURO PODDA

GASTROENTEROLOGIA - Responsabile ALBERTO MALESCI

ENDOSCOPIA DIGESTIVA - Responsabile ALESSANDRO REPICI

EPATOLOGIA - Responsabile PIETRO INVERNIZZI