Tumore del pancreas

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sintesi

Il pancreas è l’organo, situato in profondità nell’addome, che ha il compito di produrre diversi ormoni tra i quali l’insulina (che aiuta a regolare il metabolismo degli zuccheri nel sangue) e vari enzimi utili alla digestione. Vi sono diversi tipi di tumori del pancreas. Tra questi il più comune è l’adenocarcinoma, che origina nei dotti che trasportano gli enzimi digestivi; più rari sono quelli che originano dalle cellule che producono gli ormoni, chiamati tumori endocrini, e i tumori di tipo cistico.
L’adenocarcinoma è un tumore che cresce e si diffonde rapidamente, di difficile diagnosi a uno stato iniziale. Le sue cause sono ancora sconosciute: si forma in seguito all’accumulo di cellule pancreatiche che hanno subito un’alterazione genetica che le porta a moltiplicarsi in maniera incontrollata, senza mai morire.


Fattori di rischio

Alcuni fattori che possono aumentare il rischio di insorgenza del carcinoma del pancreas sono:

 

  • età: quella più a rischio è dopo i 60 anni
  • sovrappeso e obesità
  • pancreatiti, cioè le infiammazioni croniche del pancreas, in particolare le forme di pancreatite cronica ereditaria
  • diabete
  • fumo
  • presenza di casi di tumore al pancreas in famiglia
  • presenza in famiglia di malattie genetiche che possono aumentare il rischio di cancro, come la mutazione del gene BRCA2 (responsabile di alcune forme di tumore alla mammella), la sindrome di Peutz-Jeghers, la sindrome di Lynch, il melanoma-nevo multiplo atipico familiare.

 


Quali sono i sintomi del tumore del pancreas?

 

Il carcinoma del pancreas si sviluppa spesso senza sintomi precoci; la maggioranza di essii sono dovuti alla posizione del pancreas ed ai suoi rapporti con gli organi circostanti.
I principali sintomi sono:

 

  • ittero (ossia colorito giallo della cute e delle sclere): compare quando la bilirubina, una sostanza normalmente prodotta dal fegato, si accumula nel sangue. La bilirubina normalmente fluisce dalle vie biliari all’intestino passando attraverso il pancreas: se questo passaggio è bloccato da un aumento di dimensioni del pancreas, la bilirubina si riversa nel sangue causando l’ittero. Solitamente l’ittero si associa ad un colore scuro delle urine e ad un colorito chiaro delle feci
  • dolore: insorge quando una massa pancreatica comprime o infiltra i nervi circostanti. Il dolore è solitamente di tipo sordo, mal definito, spesso localizzato a sbarra ai quadranti addominali superiori e non di rado irradiato posteriormente al dorso
  • nausea, mancanza di appetito, perdita di peso: questi sintomi compaiono quando il tumore pancreatico comprime o irrita lo stomaco
  • comparsa improvvisa di diabete: può rappresentare un sintomo precoce, soprattutto quando compare in assenza di una familiarità.

 

Si può prevenire il tumore del pancreas?

 

Non essendo ancora stati definiti dei fattori di rischio certi, dato che la causa di questo tumore è ancora sconosciuta, si può solo consigliare l’astensione dal fumo e una dieta sana ed equilibrata.

 

diagnosi

Il trattamento efficace del tumore del pancreas dipende dal fatto che sia circoscritto al pancreas oppure diffuso agli organi, ai nervi e ai vasi sanguigni adiacenti. Gli specialisti di Humanitas hanno a disposizione le tecnologie radiodiagnostiche all’avanguardia che forniscono un livello di dettaglio inimmaginabile soltanto pochi decenni fa, che permette di garantire al paziente la valutazione più completa, accurata e rapida possibile.

Le tecnologie in uso presso Humanitas per la valutazione del tumore del pancreas comprendono:

 

  • Ecotomografia
    Rappresenta spesso la prima indagine di imaging addominale, quando il paziente accusa sintomi anche se aspecifici: a volte il sospetto di tumore del pancreas può insorgere durante esami ecografici eseguiti per altri motivi. E’ abitualmente necessario l’approfondimento diagnostico mediante TAC.

  • Tomografia computerizzata (TAC)
    La TAC con mezzo di contrasto iodato rappresenta l’indagine più efficace sia per la diagnosi che per la stadiazione di questo tumore.
    Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione è possibile acquisire scansioni estremamente dettagliate del pancreas e di tutti gli organi adiacenti, comprese le strutture vascolari, rielaborandole poi al computer per ottenere immagini secondo tutti i piani dello spazio ed anche tridimensionali. Ciò permette al chirurgo di disporre di tutte le informazioni anatomiche necessarie alla programmazione dell’intervento, quando possibile.

  • Risonanza Magnetica (RM) e Colangio-risonanza
    La RM può avere un’elevata specificità nella diagnosi della natura di una lesione del pancreas. Quando il paziente è itterico (cioè presenta sclere e cute giallastre da elevati valori di bilirubinemia), le sequenze di RM dedicate allo studio delle vie biliari (Colangiopancreatografia-RM o in inglese MRCP) consentono di diagnosticare la causa e la sede precisa della loro ostruzione in modo non invasivo.

  • Ecoendoscopia (EUS)
    Attraverso un endoscopio (gastro-duodenoscopio) una minuscola sonda a ultrasuoni viene introdotta nello stomaco e nel duodeno. Sfruttando la grande vicinanza del pancreas a questi organi, è possibile ottenere immagini molto dettagliate dell’organo e, se necessario, anche prelevare del tessuto con successivo allestimento di preparati citologici o inclusi microistologici.. Questa indagine (completata dai prelievi bioptici) risulta particolarmente utile per differenziare il tumore del pancreas dalla pancreatite cronica (un’infiammazione cronica del pancreas) e per meglio caratterizzare le cisti pancreatiche, che spesso sono di natura precancerosa.

  • ERCP e PTBD
    La ERCP (Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda) sfrutta l’iniezione di mezzo di contrasto nel coledoco o nel dotto pancreatico attraverso un endoscopio (come nel caso precedente). Viene utilizzata abitualmente quando la Colangio-Risonanza non è stata risolutiva nella diagnosi della causa di ittero ostruttivo: attraverso questa metodica, possono inoltre essere inseriti stent o particolari drenaggi utili a far defluire meglio la bile attraverso l’ostacolo.
    Quando ciò non è possibile, si può ricorrere anche alla Colangiografia percutanea transepatica (PTC). Si tratta di una tecnica di Radiologia Interventistica che consente di opacizzare le vie biliari ostruite attraverso un ago molto sottile inserito nel fegato attraverso la cute e quindi di realizzare un Drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTBD) tramite la stessa via, sempre allo scopo di permettere alla bile di superare l’ostruzione che in alcuni casi il tumore del pancreas potrebbe comportare.

  • Tomografia ad Emissione di Positroni (PET)
    E’ una metodica di medicina nucleare potenzialmente d’ausilio nel completamento diagnostico dell’adenocarcinoma del pancreas, già individuato mediante le altre metodiche di diagnostica per immagini.

 

terapie

La rapidità e l’aggressività della diffusione del carcinoma del pancreas nei tessuti vicini, la sua refrattarietà alla chemioterapia standard e la sua tendenza a recidivare ne fanno uno dei tumori più difficili e impegnativi da trattare. Presso Humanitas, i medici dedicati esclusivamente alla cura del pancreas uniscono le loro competenze allo scopo di elaborare programmi terapeutici completi per le persone affette da questa malattia a tutti gli stadi. Chirurgia, chemioterapia, radioterapia e cure palliative possono essere tutte necessarie. Per molte persone, anche la gestione dei sintomi rappresenta una parte critica del percorso di cura. Le opzioni più appropriate dipendono dalla sede e dall’estensione del tumore, dall’età del paziente, dal suo stato di salute generale e dalle sue preferenze.

 

Chirurgia

La chirurgia è l’opzione terapeutica più efficace nei casi in cui sia possibile asportare il tumore, ossia quando non sia esteso ai principali vasi sanguigni situati vicino né diffuso al fegato, alla cavità addominale o ai polmoni (ossia non ha dato metastasi a distanza).
Attualmente, soltanto nel 20% circa dei pazienti è possibile asportare chirurgicamente (resezione) il tumore. E, nonostante i miglioramenti a livello di diagnosi, stadiazione, tecniche chirurgiche e cure postoperatorie abbiano permesso di ottenere esiti molto migliori dopo la chirurgia, la resezione pancreatica è tuttora una delle operazioni più difficili e più impegnative sia per il chirurgo che per il paziente.
Numerosi studi hanno dimostrato che i risultati dell’intervento chirurgico sono migliori nei centri dove chirurghi specializzati vantano una specifica esperienza nella chirurgia pancreatica, eseguendo un numero elevato di interventi ogni anno.

 

Gli interventi di chirurgia pancreatica eseguiti in Humanitas comprendono:

 

  • Duodenocefalopancreasectomia
    Tale intervento chirurgico è il più comune per il tumore del pancreas. Al fine di garantire l’esito migliore, le migliori evidenze scientifiche raccomandano di sottoporsi a questo tipo di intervento in un centro che tratti un numero elevato di pazienti.
    L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione della “testa” del pancreas (la porzione di pancreas situata accanto al duodeno, il primo tratto dell’intestino tenue). Per fare ciò, il chirurgo deve asportare il duodeno, la cistifellea, la parte terminale del dotto biliare comune e, a volte, una porzione di stomaco. Lo stomaco, il dotto biliare e la porzione rimanente del pancreas sono poi anastomizzati ad un tratto dell’intestino tenue. Una complicanza non infrequente di questo intervento è lo stravaso di succo pancreatico dalle suture. Tale evento si verifica in circa il 15-20% dei pazienti operati, ma nella stragrande maggioranza dei casi non induce a reinterventi chirurgici.
    La perdita di peso è un’altra complicanza frequente dell’intervento di duodenocefalopancreasectomia. In media, i pazienti perdono il 7% circa del loro peso corporeo pre-intervento. Poiché il pancreas contiene le cellule che producono l’insulina, anche il diabete è una potenziale complicanza. Nonostante ciò, la maggior parte dei pazienti con livelli normali di glucosio nel sangue prima dell’intervento non sviluppa il diabete, mentre quelli con un diabete di insorgenza recente addirittura migliorano dopo l’intervento. In generale, benché numerosi pazienti si riprendano molto bene dall’intervento di duodenocefalopancreasectomia, fino a un terzo di loro possono sviluppare complicanze immediate che influiscono sulla loro qualità della vita.

  • Pancreasectomia sinistra
    E’ l’intervento che permette di asportare la parte del corpo e coda del pancreas, spesso insieme alla milza. Viene effettuato spesso per neoplasie cistiche ed endocrine. Nel caso di tumori benigni, generalmente la milza non viene asportata.
    E’ l’intervento chirurgico sul pancreas che maggiormente si avvale della tecnica mini-invasiva.

  • Pancreatectomia centrale
    In casi selezionati, i chirurghi di Humanitas eseguono un intervento ad alta specializzazione chiamato pancreatectomia centrale, che consiste nell’asportazione della porzione centrale o corpo del pancreas, conservando però entrambe le estremità (la testa e la coda). Si tratta di una procedura generalmente impiegata per i tumori benigni a uno stadio iniziale localizzati nel collo del pancreas, un’area difficile da trattare senza asportare una larga porzione della ghiandola. Conservando più pancreas, e quindi più cellule che producono l’insulina e gli enzimi digestivi, la pancreatectomia centrale riduce il rischio di diabete e di gravi disturbi digestivi.

  • Altre procedure chirurgiche
    I chirurghi di Humanitas propongono altre opzioni per il trattamento dei tumori del pancreas, tra cui la pancreatectomia totale, che consiste nell’asportazione di tutto il pancreas insieme alla cistifellea, una porzione di stomaco e di intestino tenue, il dotto biliare, la milza e i linfonodi regionali. Viene eseguita in caso di tumori multifocali o comunque diffusi a tutto l’organo.
    In caso di tumori benigni di piccole dimensioni, quali ad esempio gli insulinomi, viene eseguita la semplice enucleazione del nodulo tumorale, risparmiando il tessuto pancreatico sano circostante.

  • Chirurgia mini-invasiva
    In casi selezionati, è possibile eseguire l’intervento mediante una procedura (laparoscopica) mini-invasiva. Si tratta di una tecnica che richiede grandi abilità poiché l’intervento viene eseguito attraverso alcune piccole incisioni. I chirurghi di Humanitas hanno una buona esperienza negli interventi condotti per via laparoscopica, che può offrire al paziente vantaggi importanti, ad esempio meno perdite di sangue, degenza ospedaliera più breve, ritorno più rapido all’attività normale e rischio ridotto di complicanze.

 

Radioterapia

I pazienti in cui non è indicato l’intervento chirurgico, la maggior parte delle volte a causa dell'estensione della malattia già avanzata alla diagnosi, sono candidabili a trattamento radiante più o meno concomitante a chemioterapia.
L'intento della radioterapia è ridurre il più possibile l'estensione locale della malattia anche a scopo sintomatico, in caso di disturbi correlati al coinvolgimento e all'infiltrazione degli organi vicini.
In Humanitas viene utilizzata una nuova metodica radioterapica, a modulazione d'intensità (IMRT), che permette la somministrazione di dosi più elevate con minori effetti collaterali, i cui risultati sembrano essere promettenti.

 

Chemioterapia

La chemioterapia viene utilizzata per il trattamento dei tumori del pancreas in diverse fasi della malattia. Il farmaco cardine nel trattamento di questi tumori è rappresentato dalla gemcitabina, che può essere somministrata da sola o in associazione ad altri farmaci. Nelle forme localmente avanzate, cioè non trattabili chirurgicamente ma senza metastasi in altri organi, la chemioterapia viene impiegata per ridurre le dimensioni del tumore con l'obiettivo di renderlo operabile. Anche nei tumori operabili, talvolta, può essere indicato un trattamento chemioterapico pre-operatorio per eliminare le cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse al di fuori del pancreas.
Dopo l’intervento chirurgico la chemioterapia viene generalmente impiegata per ridurre il rischio di una recidiva della malattia e in alcuni casi può essere impiegata in associazione alla radioterapia. Infine, la chemioterapia viene somministrata nelle fasi avanzate, in presenza di metastasi in altri organi, per rallentare l’evoluzione della malattia. I risultati ottenibili con la chemioterapia sono però limitati e pertanto gli oncologi di Humanitas partecipano a protocolli di ricerca clinica volti a identificare nuovi farmaci e nuove strategie terapeutiche.


Protocolli di ricerca clinica

Humanitas è un “Comprehensive Cancer Center” (Centro Oncologico), in cui una delle attività consiste nel disegno e nello sviluppo di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’utilizzo controllato di nuove terapie non ancora approvate ufficialmente. I protocolli di ricerca clinica hanno lo scopo di determinare la sicurezza e l’efficacia di una terapia: possono non rappresentare una cura, ma prolungare la vita o migliorarne la qualità. Tali protocolli possono prevedere l’utilizzo di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o terapie biologiche, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è opportuno che il paziente si rivolga al proprio medico di fiducia.

 

medici

 

 

ALESSANDRO ZERBI
Responsabile - Chirurgia del pancreas
LORENZA RIMASSA
Vice Responsabile - Oncologia medica ed Ematologia
ANDREA ANDERLONI
Aiuto - Endoscopia
SILVIA BOZZARELLI
Assistente - Oncologia medica ed ematologia
CARLO CARNAGHI
Consultant - Oncologia medica ed ematologia
SILVIA CARRARA
Aiuto - Endoscopia
TIZIANA COMITO
Assistente - Radioterapia
FRANCESCA GAVAZZI
Assistente - Chirurgia del pancreas
PAOLO DARIO OMODEI
Responsabile della sezione autonoma di gastroenterologia clinica - Gastroenterologia clinica
PAOLETTA PREATONI
Aiuto - Gastroenterologia clinica
CRISTINA RIDOLFI
Assistente - Chirurgia del pancreas
MARIA CHIARA TRONCONI
Aiuto - Oncologia medica ed ematologia
 

 

Altre unità operative coinvolte: 

RADIOTERAPIA E RADIOCHIRURGIA - Responsabile MARTA SCORSETTI

RADIOLOGIA – Responsabile LUCA BALZARINI

MEDICINA NUCLEARE – Responsabile ARTURO CHITI

RADIOLOGIA ONCOLOGICA ED INTERVENTISTICA - Responsabile ROMANO LUTMAN

GASTROENTEROLOGIA  - Responsabile ALBERTO MALESCI

ANATOMIA PATOLOGICA - Responsabile MASSIMO RONCALLI

CHIRURGIA GENERALE III - Responsabile MARCO MONTORSI