Interstiziopatie polmonari

​​Che cosa sono le interstiziopatie polmonari?

Il termine interstiziopatie polmonari o pneumopatie infiltrative diffuse (ILDs) comprende un eterogeneo gruppo di malattie (più 300 entità), che si differenziano per eziologia, manifestazioni cliniche e radiologiche, coinvolgimento di altri organi, decorso clinico, prognosi e terapia. Tuttavia, alcuni aspetti clinici, anatomo-patologici e radiologici possono essere comuni a più interstiziopatie rendendo la diagnosi differenziale difficoltosa

Quali sono le cause delle interstiziopatie polmonari?

Le interstiziopatie vengono classificate in:

• interstiziopatie polmonari secondarie o da cause conosciute (patologie reumatologiche, esposizione lavorativa, esposizione ambientale, da farmaci)

• interstiziopatie idiopatiche (fibrosi polmonare idiopatica ed altre forme idiopatiche);

• interstiziopatie granulomatosiche. 

Le più importanti sono la sarcoidosi, la fibrosi polmonare idiopatica, l’alveolite allergica estrinseca, le forme in corso di connettiviti, le forme indotte da farmaci e le pneumoconiosi. La sopravvivenza a 5 anni varia dal 20% nel caso della fibrosi polmonare idiopatica a più del 90% per la polmonite criptogenetica organizzata. Pertanto, l’accuratezza e la tempestività della diagnosi delle pneumopatie infiltrative diffuse risulta essere fondamentale. Tuttavia, in circa il 10-20% dei casi l’interstiziopatia resta “non classificabile” nonostante i test diagnostici attuati per giungere alla diagnosi. In tali pazienti risulta pertanto fondamentale trattare i possibili tratti patologici legati all’interstiziopatia indipendentemente dall’impossibilità di arrivare ad una diagnosi definitiva al fine di migliorare la qualità di vita e la sopravvivenza a lungo termine.    

Quali sono i sintomi delle interstiziopatie polmonari?

L’inizio clinico delle interstiziopatie è solitamente graduale, ma può manifestarsi anche in forma acuta. 

I sintomi e segni comuni nelle interstiziopatie sono:

• Dispnea: è il principale sintomo delle malattie polmonari interstiziali. Viene riferito come fatica a respirare o mancato confort nella respirazione. Prima insorge durante esercizi fisici impegnativi e poi, con il progredire della malattia, si arriva alla difficoltà respiratoria anche a riposo. 
• Tosse secca: è un sintomo molto frequente. Solitamente si presenta come una tosse secca senza produzione di espettorato. In alcuni casi è persistente e limita le attività quotidiane. 
• Astenia: l’astenia è una condizione che si manifesta con uno stato di debolezza generale e mancanza di energia dovuto alla riduzione o alla perdita della forza muscolare, con facile affaticamento e insufficiente reazione agli stimoli.

I sintomi e segni meno comuni nelle interstiziopatie sono:

• “Dita a tamburo”: in caso di carenza di ossigeno la parte terminale delle dita delle mani si ingrossa, rappresentado la spia di una malattia avanzata.
• Cianosi: rappresenta la colorazione viola o bluastra di labbra, mani e piedi ed è in genere dovuta alla diminuita ossigenazione del sangue.
• Febbre o febbricola: è frequente nelle interstiziopatie con insorgenza acuta o subacuta. In genere è associata a stanchezza e difficoltà nella concentrazione.
• Emoftoe o emottisi: rappresenta l’eliminazione di sangue con la tosse. L’entità può variare dall’emissione, con la tosse, di tracce di sangue frammisto a catarro (emoftoe) alla franca emissione di sangue dalle vie aeree e senza la commistione di escreato bronchiale (emottisi).
• Segni e colorazioni e macchie della pelle di vario tipo: il coinvolgimento cutaneo in alcune patologie interstiziali, in particolare nella sarcoidosi, è abbastanza frequente rappresentando in alcuni casi l’unico segno di malattia.
• Dolori articolari, secchezza oculare e della bocca: spesso sono spia di alterazioni sistemiche, quindi di una interstiziopatia secondaria ad una patologia autoimmune che ha coinvolto anche altri organi.

Come prevenire le interstiziopatie polmonari?

Molte interstiziopatie polmonari sono associate a fattori di rischio ambientali che devono essere identificati ed eliminati, in quanto alcuni di questi fattori sono anche associati a progressione della patologia. In particolare il fumo di sigaretta rappresenta un importante fattore di rischio.

Diagnosi

Il paziente che per la prima volta giunge all’osservazione con un sospetto clinico o radiologico di pneumopatia infiltrativa diffusa va inquadrato da un punto di vista anamnestico, clinico, radiologico, laboratoristico e funzionale con l’intento di giungere ad una diagnosi precisa.

Anamnesi

Ottenere una storia completa del paziente è fondamentale. Andranno indagati in modo particolare:

• Abitudine tabagica.

• Esposizioni professionali (silice, asbesto, berillio, metalli duri, carbone) responsabili di un particolare gruppo di interstiziopatie chiamate pneumoconiosi.

• Esposizioni domiciliari/ambientali legate a hobby o luogo di vita (es: muffe, animali in particolare volatili, escrementi di piccioni, fieno ammuffito, polveri organiche, condizionatori/umidificatori, legno), responsabili queste ultime di polmoniti da ipersensibilità o della progressione clinica di altre interstiziopatie.

• Uso di farmaci (citostatici: bleomicina, alchilanti, nitrosuree, antimetaboliti, ecc; non citostatici: nitrofurantoina, sulfasalazina, eroina, idantoina, amiodarone, sali d’oro, methotrexate, penicillamina, ecc) e terapie radianti che possono facilitare l’insorgenza e la progressione di alcune interstiziopatie.

• Storia di pneumotoraci recidivanti (stretta associazione con patologie interstiziali cistiche del polmone).

• Storia di asma bronchiale, ostruzione nasale, poliposi nasale, rinite che possono far pensare a patologie eosinofile o vasculiti granulomatose.

• Artromialgie, sindrome sicca (occhi, bocca), disturbi oculari (“senso di sabbia negli occhi”), segni cutanei (porpora, mani da meccanico, ulcere distali, teleangectasie, sclerodattilia, papule di Gottron, rash eliotropo), alopecia, Raynaud, reflusso gastroesofageo o storia di connettivopatie o malattie infiammatorie intestinali già note: tutte queste alterazioni possono essere associate a patologie sistemiche responsabili delle interstiziopatie.

Esami ematochimici e sieroimmunologici

Sono fondamentali per inquadrare il paziente in particolare in caso di sospetto di patologia sistemica in atto. Comprendono esami ematochimici semplici come emocromo con formula, funzionalità renale ed epatica, elettroforesi sieroproteica, elettroliti plasmatici, LDH, CPK, VES, PCR ed ACE. In casi selezionati sono richiesti esami ematochimici specifici come precipitine in caso di sospetto di alveolite allergica estrinseca, ANCA ,anticorpi anti-membrana basale, IgE totali, anticorpi anti SSA/SSB, anticorpi anti SCL-70, lupus anti-coagulant, ANA, ENA, ASMA, anticorpi anti-DNA, Fattore reumatoide, anticorpi anti-citrullina, pannello anticorpi miosite-specifici e miosite-associati.

Esami diagnostici strumentali 

Tra gli esami fondamentali per la diagnosi delle interstiziopatie polmonari ci sono la radiografia del torace e la TAC (tomografia assiale computerizzata) ad alta risoluzione. 

La radiografia del torace è in genere il primo esame richiesto in quanto spesso i sintomi sono aspecifici. La radiografia del torace permette di evidenziare alcune alterazioni compatibili con interstiziopatia polmonare aumentando il sospetto di patologia interstiziale.

La TAC ad alta risoluzione è l’esame considerato fondamentale per la diagnosi di interstiziopatia e può inoltre aiutare a definire la tipologia specifica di interstiziopatia, tramite un’analisi del tipo e dell’estensione delle opacità rilevate attraverso le tecniche di imaging. Negli stadi avanzati di interstiziopatia polmonare determinanti la comparsa di fibrosi, i polmoni possono assumere un aspetto “a nido d’ape” a causa dell’esteso danneggiamento degli alveoli e dello sviluppo di spazi cistici al loro interno.

In alcuni casi, per ottenere una diagnosi più accurata si ricorre alla biopsia polmonare, un esame che consiste nel prelievo e nell’analisi di piccoli campioni di tessuto polmonare provenienti dal paziente. Tuttavia, il costante miglioramento della qualità delle tomografie assiali rende meno frequente la necessità della biopsia. Il prelievo può avvenire mediante:

• Broncoscopia: prevede l’utilizzo di uno strumento chiamato broncoscopio; talvolta, il campione prelevato potrebbe essere di dimensioni insufficienti a un’analisi appropriata. In corso di broncoscopia si effettua anche il lavaggio broncoalveolare che permette di analizzare la presenza di alterazioni a carico delle cellule contenute all’interno del parenchima polmonare.

• Intervento chirurgico: è una procedura invasiva, ma, dal punto di vista dei risultati, è la metodica diagnostica che garantisce il maggior numero di informazioni utili. Tuttavia, si effettua sempre più raramente

Anche le valutazioni della funzione polmonare e dei livelli di ossigeno nel sangue sono importanti per la diagnosi ed il monitoraggio dell’evoluzione delle interstiziopatie polmonari. 

I test di funzionalità respiratoria misurano la capacità di espansione del polmone e forniscono informazioni relative alla pervietà delle vie aeree. Pertanto, la funzione è quella di valutare la compromissione respiratoria e seguire nel tempo (follow-up) gli effetti della terapia.

L’ossimetria è la misurazione della saturazione di ossigeno nel sangue. Semplice e immediata quanto la spirometria, per la sua esecuzione serve uno strumento chiamato ossimetro, che si applica a un dito oppure a uno dei due lobi dell’orecchio. L’ossimetria è valutata anche da sforzo grazie ad un test specifico chiamato test del cammino, in grado di valutare la funzione respiratoria, i metri percorsi rispetto a quelli predetti per età e sesso e la tolleranza allo sforzo durante un test della durata di 6 minuti.

L’ecocardiogramma è un esame ecografico, che mostra il cuore e permette di analizzare il suo stato di salute. I medici vi ricorrono quando hanno il timore che si sia instaurata la condizione nota come cuore polmonare, determinato dalla sofferenza cardiaca secondaria alla patologia polmonare. 

Il test da sforzo consiste nel registrare come variano ritmo cardiaco, pressione arteriosa e respirazione del paziente, mentre quest’ultimo sta praticando un’attività fisica più o meno intensa.

Diagnosi definitiva

La diagnosi definitiva delle patologie interstiziali richiede una discussione multidisciplinare tra varie figure professionali capitanate dallo pneumologo e che comprendono anche radiologo, antomopatologo, reumatologo, cardiologo e chirurgo toracico. La diagnosi viene infatti posta combinando la storia di esposizione professionale, lavorativa, domestica e farmacologica a sostanze pneumotossiche, gli esami ematochimici, i reperti clinici, fisiopatologici, immunologici e radiologici ed alcune volte anche anatomopatologici. La discussione multidisciplinare è inoltre fondamentale per individuare i possibili interventi, non di sola natura farmacologica e non solo focalizzati sul polmone, che possono migliorare la qualità di vita e la prognosi a lungo termine del paziente con interstiziopatia.

Trattamenti

Il trattamento delle interstiziopatie polmonari comprende sia interventi di natura farmacologica sia interventi di natura non farmacologica. Questi interventi hanno lo scopo di migliorare la qualità di vita del paziente e la prognosi a lungo termine. Tuttavia, bisogna sottolineare che in alcune patologie interstiziali, identificate come fibrosi polmonari progressive, lo scopo del trattamento è ridurre la velocità di declino della funzione polmonare ma non è possibile determinare una regressione del danno polmonare. Contrariamente rispetto al passato, molte nuove terapie per le interstiziopatie sono in fase di sviluppo o in fase di sperimentazione, ed i pazienti sono incoraggiati a partecipare a studi clinici al momento opportuno.

Gli interventi farmacologici possibili dipendono dal tipo di interstiziopatia e comprendono:

• Farmaci antinfiammatori (come ad esempio gli steroidi): questi farmaci sono soprattutto efficaci nel trattamento di alcune patologie interstiziali ad eziologia infiammatoria come la sarcoidosi, l’alveolite allergica estrinseca e alcune delle interstiziopatie polmonari più rare. Tuttavia, sono poco efficaci, anzi deleteri, in caso di patologie esclusivamente fibrotiche come la fibrosi polmonare idiopatica. 
• Farmaci immunosoppressori: questi farmaci possono essere usati in combinazione o meno con farmaci antiinfiammatori al fine di modulare la risposta immunitaria che può risultare anomala in alcune interstiziopatie. Come nel caso dei farmaci antiinfiammatori sono poco efficaci, anzi deleteri, in caso di patologie esclusivamente fibrotiche come la fibrosi polmonare idiopatica. 
• Farmaci antifibrotici: allo stato attuale due farmaci antifibrotici sono approvati ed utilizzabili per le interstiziopatie fibrotiche: nintedaninib e pirfenidone. Hanno lo scopo di rallentare   la progressione della fibrosi polmonare e ridurre il rischio di fase accellerata, caratterizzata da un rapido declino della funzione polmonare con rischio elevato di morte a breve termine.
• Ossigenoterapia: in caso di insufficienza respiratoria ha lo scopo di ridurre la dispnea, migliorare la qualità di vita e la tolleranza allo sforzo fisico in caso di carenza di ossigeno in corso delle comuni attività della vita quotidiana.

Gli interventi non farmacologici comprendono:

• Prevenzione e interruzione dell’esposizione: hanno lo scopo di evitare che l’agente scatenante perpetui il danno a livello polmonare. Questo intervento è in grado, da solo, di revertire alcuni tipo di interstiziopatia senza necessità di ulteriori interventi.
• Programmi di riabilitazione respiratoria e di riallenamento allo sforzo: hanno lo scopo di migliorare la qualità di vita favorendo le normali attività della vita quotidiana, revertendo il quadro di disadattamento muscolare.
• Disassuefazione dal fumo di sigaretta: il fumo di sigaretta è responsabile di alcune patologie interstiziali e facilita la progressione clinica di altre. L’uso corretto di terapia farmacologica, che controlla le crisi di astinenza, ed un adeguato counselling tramite centro antifumo, che aiuta a modificare il proprio stile di vita, risultano essere la migliore soluzione per ottenere la disassuefazione da tabacco.
• Trapianto polmonare: nonostante le terapie, alcune forme di interstiziopatia polmonare peggiorano progressivamente, rendendo necessario un trapianto di polmoni. Importante è individuare precocemente i pazienti che potrebbero beneficiare di tale intervento al fine di riferirli ad un centro trapianti.

Trattamento delle comorbidità

Fondamentale risulta il tempestivo trattamento delle comorbidità. Queste interstiziopatie sono frequentemente associate a patologie a carico delle vie aeree e dei polmoni come la presenza di deficit di natura ostruttiva, le apnee ostruttive del sonno, la predisposizione allo sviluppo di neoplasie polmonari. Inoltre, la presenza di comorbidità extra-respiratorie è comune nelle patologie interstiziali come in caso di ipertensione polmonare sino a sviluppo di cuore polmonare, osteoporosi, cachessia, ansia, depressione e reflusso gastroesofageo. Il tempestivo riconoscimento e trattamento di queste comorbidità è possibile grazie al team multidisciplinare con l’obiettivo di migliorare la qualità di vita del paziente e ridurre i danni sistemici indotti dalle interstiziopatie e/o dai farmaci utilizzati per il loro trattamento.

Gestione nel corso del tempo

Considerata l’eterogeneità e la cronicità delle patologie interstiziali la gestione di queste determina un carico assistenziale importante, con frequenti controlli ambulatoriali (mediamente 4 l’anno) e, nei casi più avanzati frequenti ospedalizzazioni. Il percorso è gestito, con un ambulatorio dedicato a tali patologie, dal medico pneumologo che si avvale della collaborazione di specialisti di branche diverse (fisioterapisti, radiologi, reumatologi, anatomopatologi, cardiologi, etc.).