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Endometriosi

L’endometriosi è una patologia benigna ginecologica e di interesse in medicina della riproduzione.
Riguarda il 10-20% delle donne in età fertile (soprattutto tra i 25 e i 35 anni) e che prevede la presenza di endometrio (il tessuto che solitamente si trova solamente dentro alla cavità uterina) in sedi differenti da quella fisiologica, che è l’interno della cavità uterina.
 

Che cos’è l’endometriosi?

L’endometriosi può avere diverse sedi. La più frequente è quella ovarica, con la creazione di cisti che possono misurare da pochi millimetri fino a 10 centimetri e possono essere monolaterali o bilaterali. La cisti endometriosica contiene sangue che è vero e proprio sangue mestruale, generato dalle cellule endometriali, che si comportano come se si trovassero nella loro giusta sede, l’utero. Queste cisti vengono anche dette cisti “cioccolato” per il tono del loro contenuto ematico.

Altre posizioni dell’endometriosi sono:

– il peritoneo pelvico (fossette ovariche, legamenti uterini, setto retto/vaginale, plica vescico/uterina, peritoneo pelvico peri viscerale)

– organi pelvici come la vescica, l’uretere o l’intestino

– lo spessore della parete uterina (in questa situazione l’endometriosi si definisce adenomiosi)

– organi o tessuti posti al di fuori della pelvi, tipo la pleura (in questa situazione si ha endometriosi extra-pelvica e sono manifestazioni meno frequenti della malattia).

 

Quali sono le cause dell’endometriosi?

Benché si tratti di una patologia molto studiata negli ultimi decenni, non è ancora del tutto evidente il meccanismo che porta alla creazione dell’endometriosi.

Una delle teorie più antiche riguarda la cosiddetta “mestruazione retrograda“, cioè che, durante la mestruazione, il sangue rifluisca dall’utero nella pelvi, tramite le tube, portando all’impianto di cellule endometriali sul peritoneo e sugli organi pelvici. Altre teorie affermano che l’endometriosi potrebbe venire da una metaplasia (cioè un’alterazione ex novo) del tessuto di rivestimento della pelvi o da una disseminazione delle cellule endometriali per via linfatica o ematica (quasi come un vero e proprio meccanismo metastatico).

Si tiene anche in considerazione l’ipotesi che ci sia una predisposizione genetica alla creazione dell’endometriosi o una modifica del sistema immunitario, che consente, in certe donne, l’impianto di queste cellule e lo eviti in altre.

 

Quali sono i sintomi dell’endometriosi?

In molte situazioni l’endometriosi non ha sintomi e viene occasionalmente scoperta tramite un’indagine ecografica di routine o durante un intervento laparoscopico (fatto nella maggior parte delle volte causa infertilità).

Altre volte, la patologia è caratterizzata da una serie di sintomi che possono diventare anche profondamente invalidanti:

Dolore pelvico, principalmente in fase peri-mestruale;
Mestruazioni dolorose (dismenorrea);
Male durante i rapporti sessuali (dispareunia), accentuata principalmente nel periodo pre e post mestruale;
Irregolarità dei cicli mestruali con sanguinamenti anomali;
Male alla defecazione;
Sterilità.

 

Qual è il collegamento tra endometriosi e infertilità?

Il collegamento dell’endometriosi con la sterilità non è completamente chiarita. Nelle endometriosi di alto grado l’infertilità è essenzialmente provocata da fattori meccanici dati dalla destabilizzazione degli organi pelvici e alla creazione di aderenze con conseguente cambiamento dei rapporti tra le tube e le ovaie. Inoltre, i grossi endometriomi ovarici potrebbero ostacolare i normali meccanismi ovulatori, così come la presenza di adenomiosi uterina potrebbe collidere negativamente con le probabilità di avvio di una gravidanza.

Meno comprensibile invece è il rapporto tra l’infertilità e gradi lievi di endometriosi, in cui forse entrano in gioco fattori infiammatori immunologici e vascolari non completamente chiari.

 

Diagnosi dell'endometriosi

Per una diagnosi dell'endometriosi, è fondamentale un’anamnesi precisa della paziente. Bisogna sempre domandare alla donna, soprattutto se arrivata alla nostra osservazione causa infertilità, se presenta uno dei sintomi che possono essere collegati alla presenza di endometriosi, cioè dolore pelvico cronico o ciclico, sensazione di peso, dolori mestruali in peggioramento, male durante i rapporti sessuali (nello specifico durante la penetrazione profonda), male durante la defecazione.

Il secondo step è quello dell’esame fisico della paziente, che può consentire di diagnosticare localizzazioni endometriosiche a livello del setto retto vaginale, sulla cervice uterina o a livello dei fornici vaginali. L’esame fisico può inoltre evidenziare specifiche “fissità” degli organi pelvici, che devono far pensare alla presenza di endometriosi.

Uno strumento di diagnosi davvero fondamentale è l’ecografia trans vaginale. Tramite l’esame ecografico si possono visualizzare le formazioni cistiche endometriosiche a carico delle ovaie, dell’utero e degli altri organi pelvici, e anche rilevare l’eventuale destabilizzazione anatomica che certe condizioni di endometriosi possono causare.

In situazioni molto specifiche può essere necessaria una RMN della pelvi, però, dato il prezzo della procedura, la quale frequentemente non migliora le capacità diagnostiche di una buona ecografia trans vaginale, il suo uso deve limitarsi a quesiti specifici o per endometriosi che riguardino organi non ginecologici (uretere, intestino, localizzazioni extra pelviche della patologia).

Lo strumento che meglio di ogni altro consente di rilevare l’endometriosi e di studiarla è la laparoscopia. La laparoscopia è una tecnica chirurgica cosiddetta non-invasiva, nella quale, tramite l’introduzione di una sonda unita a una telecamera, nell’ombelico, si possono visualizzare gli organi pelvici e, se c’è bisogno, sottoporli a interventi operativi.

Tramite la laparoscopia si può diagnosticare l’endometriosi in persone non sintomatiche, accertare la diagnosi ecografica di endometriosi o visualizzare i piccoli impianti peritoneali non visibili con l’ecografia transvaginale. Infatti, la laparoscopia, con il suo potere di magnificazione, consente di individuare i noduli endometriosici anche quando di dimensioni molto ridotte.

Non tutte le pazienti vanno condotte a una laparoscopia. È lo specialista infatti che deve sapere in quali casi si debba suggerire uno strumento di diagnosi chirurgica.

Nelle donne asintomatiche ricorrere alla laparoscopia non è giustificato. Lo specialista deve decidere, caso per caso, quali pazienti avviare a una indagine laparoscopica.

La laparoscopia consente di condurre una stadiazione della patologia endometriosica, seguendo una classificazione fatta dalla Società Americana di Medicina Riproduttiva nel 1996.

 

Trattamenti dell'endometriosi

La terapia dell’endometriosi utilizza diverse strategie che partono dalla normale osservazione, per arrivare alle terapie mediche e chirurgiche.

Alle pazienti asintomatiche e/o con piccoli endometriomi a carico delle ovaie e/o con impianti peritoneali non importanti, si può proporre una semplice condotta d’attesa.

Le terapie mediche si possono proporre alle pazienti che manifestano sintomatologia dolorosa o per prevenire le recidive di endometriosi in pazienti già sottoposte a chirurgia.

I presidi medici utilizzati più spesso sono i preparati a base di progesterone o le associazioni estro progestiniche, cioè la classica pillola anticoncezionale, medicinali che possono venire usati per molto tempo e che operano molto bene sulla risoluzione del dolore. Ci sono poi altri medicinali, più costosi e non utilizzabili per molto, il cui uso va stimato dallo specialista.

Le terapie mediche non si prescrivono per guarire l’endometriosi, ma per tenerne a bada i sintomi, facilitando così la qualità di vita delle pazienti affette da questa malattia.

Bisogna riflettere sempre molto attentamente sul ricorso alla chirurgia e le indicazioni oggi sono quelle di sottoporre a intervento chirurgico solo quei pazienti che non hanno alternative. La chirurgia infatti (e a maggior ragione quando non fatta nella maniera adeguata) può condurre a degli effetti collaterali che comportano una riduzione del potenziale riproduttivo della donna per una diminuzione della sua riserva ovarica. Infatti, durante l’asportazione del tessuto endometriosico, frequentemente si compromettono anche i tessuti sani, riducendo ad esempio la quantità degli ovociti presenti nell’ovaio operato o producendo alterazioni nella vascolarizzazione d’organo con conseguente riduzione della sua funzione.

La tecnica chirurgica ritenuta il gold standard per l’endometriosi è costituita dalla laparoscopia, che però deve essere sempre fatta solo da chirurghi esperti, che abbiano a cuore la salute riproduttiva della donna e che adoperino modalità chirurgiche adeguate (ad esempio l’asportazione di una cisti ovarica tramite l’identificazione del suo piano di clivaggio e il conseguente stripping, cioè l’asportazione della sola capsula della cisti – e anche l’uso di tecniche di monitoraggio dell’emostasi, cioè dei sanguinamenti, non troppo pesanti).

 

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