Le CAR-T sono cellule del sistema immunitario del paziente modificate tramite ingegneria genetica per riconoscere ed eliminare le cellule tumorali delle principali malattie oncoematologiche in un’unica infusione endovena.
In Italia le CAR-T sono garantite dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN) per la maggior parte delle malattie oncoematologiche refrattarie, in particolare i linfomi non Hodgkin diffusi a grandi cellule B, i linfomi mantellari, i linfomi follicolari e le leucemie acute linfoblastiche e i mielomi. Le CAR-T sono inoltre disponibili anche in alcuni protocolli sperimentali, anche per il trattamento di alcune malattie autoimmuni severe.
Ne parliamo con la dottoressa Stefania Bramanti, Capo Sezione dell’Unità di Oncoematologia presso l’IRCCS Istituto Clinico Humanitas di Rozzano.
Che cosa sono le CAR-T?
Le CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) sono una terapia innovativa, in grado di sfruttare in maniera estremamente efficace l’attività fisiologica del sistema immunitario, in particolare delle cellule T. Grazie all’ingegneria genetica, le cellule T vengono modificate per essere specificamente armate contro bersagli specifici, ossia le cellule tumorali delle malattie oncoematologiche. In questo modo le cellule T possono riconoscere e distruggere le cellule tumorali selettivamente, riducendo al minimo gli effetti collaterali sulle cellule sane.
Il trattamento con CAR-T prevede come primo passo un prelievo di sangue (aferesi) dal paziente in day hospital, per raccogliere i linfociti T tramite un separatore cellulare. I linfociti quindi sono inviati al laboratorio per il processo di ingegnerizzazione che le arma con il recettore CAR (Chimeric Antigen Receptor), che consente il riconoscimento delle cellule tumorali. Al termine del processo di produzione che dura circa 4 settimane, il paziente viene ricoverato e sottoposto a una terapia linfodepletiva, finalizzata a favorire l’attività delle celleule CAR-T. Infine le CAR-T vengono infuse nel paziente.
Come funziona il trattamento con CAR-T?
Le CAR-T agiscono in maniera analoga al sistema immunitario naturale, con il vantaggio di essere state sottoposte a un’ingegnerizzazione genetica che consente di identificare in modo specifico le cellule tumorali e distruggerle selettivamente. Una volta infuse nel torrente circolatorio tramite una vena periferica, le CAR-T arrivano direttamente il sito tumorale, esercitando la loro azione come previsto dal normale funzionamento del sistema immunitario.
Le CAR-T possono essere somministrate esclusivamente presso centri identificati dalle Regioni, che devono essere accreditati secondo gli standard JACIE per i trapianti allogenici e dotati di strutture adeguate per gestire efficacemente gli eventuali effetti collaterali del trattamento. L’IRCCS Istituto Clinico Humanitas è accreditato JACIE dal 2015 per i trapianti allogenici da donatori volontari e familiari e qualificato come Centro CAR-T dal 2019, con la possibilità di trattare pazienti sia all’interno del Servizio Sanitario Nazionale, sia attraverso protocolli clinici sperimentali.
Chi si può sottoporre al trattamento con CAR-T?
In Italia, il Sistema Sanitario Nazionale consente attualmente di trattare con CAR-T i pazienti con linfomi non Hodgkin diffusi a grandi cellule B dalla prima recidiva dopo la chemioterapia. Per i linfomi mantellari, è necessario attendere la refrattarietà alla chemio-immunoterapia e al trattamento con Ibrutinib; mentre per i linfomi follicolari, il trattamento con CAR-T è disponibile già dalla seconda recidiva.
Per quanto riguarda i mielomi, oggi è possibile effettuare il trattamento con CAR-T dopo la seconda recidiva di mieloma multiplo e molto presto sarà possibile già dalla prima recidiva. Le leucemie acute linfoblastiche B possono invece essere trattate con CAR-T in caso di fallimento della chemioterapia e anche dopo il fallimento del trapianto.
In generale, il Sistema Sanitario Nazionale definisce criteri di eleggibilità specifici per le diverse categorie di pazienti. Tutti coloro che hanno indicazione al trattamento con CAR-T devono essere valutati da un team specialistico dedicato, al fine di stabilire i possibili benefici e rischi associati alla terapia.
CAR-T: possibilità di guarigione ed effetti collaterali
Le CAR-T permettono la guarigione di circa il 50% dei pazienti chemio-refrattari, in particolare per i linfomi non Hodgkin B diffusi a grandi cellule. Per i mielomi, attualmente l’utilizzo delle CAR-T è indicato principalmente in terza recidiva; in questo contesto, non è ancora possibile parlare di guarigione, anche se si prevede che in futuro questa possa diventare una possibilità quando i trattamenti verranno applicati in fasi più precoci della malattia. Per quanto riguarda invece alcuni sottotipi di linfoma aggressivi, come il linfoma mantellare, le CAR-T rappresentano un’alternativa terapeutica efficace per pazienti trattati con chemioterapia e terapia con Ibrutinib con una buona prospettiva di guarigione intorno al 40%.
Gli effetti collaterali delle CAR-T includono febbre, che interessa la maggioranza dei pazienti sottoposti al trattamento, e in alcuni casi alterazioni della pressione arteriosa e della saturazione di ossigeno. Più raramente, possono manifestarsi forme di neurotossicità, come difficoltà nella grafia e nel linguaggio. Si tratta tuttavia di effetti collaterali conosciuti e che possono essere efficacemente gestiti all’interno delle strutture accreditate per la somministrazione di CAR-T, grazie alla presenza di team multidisciplinari composti di ematologi, neurologi, anestesisti e infettivologi. Inoltre, i nuovi prodotti CAR-T presentano un profilo di tossicità ridotto rispetto alle versioni precedenti, migliorando così la sicurezza del trattamento.
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