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“La rinosinusite con poliposi nasale”: dagli specialisti Humanitas un libro per riconoscere la malattia

La rinosinusite con poliposi nasale è il titolo del volume (Red edizioni, 2020) scritto da Luca Malvezzi, specialista in Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico Facciale in Humanitas, insieme a Enrico Heffler, allergologo in Humanitas, Federica Gani (AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano – Torino) e Giuseppe Guida (AOS. Croce e Carle – Cuneo). 

Il testo, fortemente voluto dalla Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica (SIAAIC), si rivolge principalmente ai medici di medicina generale e agli specialisti sul territorio, oltre che ai numerosi pazienti che presentano questa patologia. Gli specialisti sul territorio rappresentano il primo punto di contatto con malati e malattia e rivestono il delicato ruolo di individuare potenziali pazienti affetti, avviando il percorso diagnostico e indirizzando i soggetti più fragili e con sintomi non in controllo ai centri di più alta specializzazione. Ai pazienti il testo è fortemente consigliato, perché la consapevolezza della malattia è centrale nel percorso terapeutico. 

Il libro, i cui proventi sono devoluti alla Ricerca in ambito rinologico, rappresenta una sintesi dell’esperienza clinica e chirurgica nel panorama immuno-allergologico, pneumologico e otorinolaringoiatrico italiano. Gli specialisti di Humanitas, fra cui i responsabili delle Unità Operative di Medicina Personalizzata per Asma e Allergologia prof. Giorgio Walter Canonica e di Otorinolaringoiatria prof. Giuseppe Spriano, che hanno contribuito alla stesura, ma anche gli altri numerosi autori esterni a Humanitas, rappresentano un modello nella gestione multidisciplinare della patologia con infiammazione complessa delle vie respiratorie, di cui la rinosinusite con poliposi nasale è uno stereotipo. 

Che cos’è la rinosinusite con poliposi nasale e perché la sua diagnosi avviene spesso tardivamente? Approfondiamo l’argomento con il dottor Luca Malvezzi, otorinolaringoiatra in Humanitas.

I sintomi della rinosinusite con poliposi nasale

I sintomi sono segnali inviati dal corpo per manifestare la presenza di un disequilibrio dell’organismo. Nel caso dell’infiammazione delle vie respiratorie, e in particolare nella rinosinusite con poliposi nasale, il quadro sintomatologico non sempre incontra la consapevolezza da parte del paziente. Infatti, se un soggetto sano, all’improvviso si ritrova con il naso chiuso – congestione nasale – necessità di liberare più e più volte il naso dalla presenza di muco – rinorrea – alterazione della percezione dell’odore e del gusto – rispettivamente iposmia e disgeusia – oltre che dolori facciali, starnutazione, ovattamento auricolare, tosse e febbre, ovvero sintomi riferibili a quelli di un raffreddore, e in questo drammatico ultimo anno a COVID-19, l’allarme scatta immediatamente. Tuttavia, se questi stessi sintomi, per lungo tempo, accompagnano la quotidianità del paziente, spesso vengono riconosciuti come il “normale modo di stare”. 

Sottostimare la gravità di una questa patologia, in oltre il 40% dei pazienti, può provocare problemi respiratori seri. 
Lo stato di ansietà, l’insonnia, la scarsa concentrazione nell’attività scolastica e lavorativa, la prostrazione che si correlano, peggiorano fortemente la qualità della vita percepita oltre che rappresentare una voce di spesa rilevante in ambito sociosanitario.

La diagnosi di rinosinusite e poliposi nasale non può prescindere da una corretta raccolta dell’anamnesi e valutazione endoscopica delle cavità nasali, che, tuttavia, è solo il punto di partenza nel percorso diagnostico. 
Un approccio e gestione multidisciplinare, che siano punto di sintesi fra l’esperienza di specialisti in ambiti clinici differenti è fondamentale sia per un corretto giudizio sullo stato di gravità della patologia, sia per la stesura di un piano terapeutico efficace nella prevenzione delle complicanze più invalidanti. 

Rinosinusite cronica: un disturbo invalidante

Per rinosinusite si intende lo stato infiammatorio della mucosa di rivestimento di naso (rino) e seni paranasali (sinusite). La cronicità è determinata dalla presenza di sintomi per dodici o più settimane. 

La rinosinusite può riconoscere diverse cause. Le caratteristiche anatomiche del massiccio facciale, in particolare dell’etmoide, che rappresenta il crocevia anatomico attraverso cui le secrezioni prodotte dalla mucosa di rivestimento dei seni paranasali defluiscono dal naso, alla faringe e quindi alle basse vie digestive, può contribuire alla genesi dei sintomi. Non bisogna mai sottovalutare anomalie anatomiche come la banale deviazione del setto nasale e occorre sempre ricercare, in presenza di sintomi ripetitivi o cronici, anomalie anatomiche con la TC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto. L’infiammazione ricorrente della mucosa come nelle allergie stagionali o cronica come nell’infiammazione più complessa (infiammazione tipo 2) favorisce un peggioramento del quadro sintomatologico e, specie in presenza di comorbilità come asma e intolleranza ad acido acetilsalicilico, grava sulla qualità di vita percepita.

La rinosinusite cronica interessa il 12% della popolazione europea. Nonostante il costo sociosanitario diretto e indiretto delle rinosinusiti croniche sia molto rilevante da una parte della popolazione medica, anche in ambito specialistico, è considerata poco più di un raffreddore. Si sottostima l’impatto sulla vita quotidiana del paziente che ne è affetto, si sottovaluta quanto un percorso diagnostico corretto e una pianificazione terapeutica appropriata, sia medica che chirurgica, possano incidere in modo positivo sul buon controllo dei sintomi, delle patologie a essa associate e dunque sul controllo delle complicanze a lungo termine. 

L’approccio multidisciplinare in Humanitas

In Humanitas l’infiammazione complessa delle vie respiratorie – che comprende anche la rinosinusite cronica con o senza poliposi nasale – viene trattata da un board multidisciplinare, che coinvolge specialisti allergologi, immunologi, pneumologi, infettivologi e otorinolaringoiatri. 
L’ambulatorio di rinologia, sotto la responsabilità del dottor Luca Malvezzi, è il punto di sintesi di queste diverse esperienze specialistiche. 

L’obiettivo è quello di offrire un trattamento coerente con lo standard of care delle linee guida nazionali e internazionali; customizzato rispetto alle caratteristiche dell’infiammazione e alle esigenze del paziente; capace di integrare le nuove proposte sia in ambito farmacologico che chirurgico; capace di offrire al paziente un percorso che contempli la continuatività dell’osservazione e studio clinico come essenziale non solo per prevenire, ma anche predire possibili evoluzioni in senso negativo. Insomma, che sia un modello di applicazione di medicina di precisione.

L’importanza di saper riconoscere la malattia

Le patologie infiammatorie delle vie aeree, come rinite, rinosinusite e asma bronchiale, sono in crescita in tutti i paesi occidentali. Fattori ambientali, come inquinamento atmosferico o dell’ambiente lavorativo, abitudini di vita scorrette, come fumo di sigaretta e dieta poco equilibrata incidono negativamente sul controllo dei sintomi e peggioramento della patologia. Anche la scarsa consapevolezza della malattia in un quadro di sintomi datati e quindi cronici contribuisce a trascurare l’importanza di una diagnosi tempestiva ed efficace nel prevenire le complicanze a lungo termine. 

“Gestire una malattia cronica significa prima di tutto collocare il paziente al centro del progetto terapeutico”, sottolinea il dottor Luca Malvezzi. 

“La partecipazione, ovvero il patto di alleanza fra paziente e medico, nell’osservare il piano terapeutico proposto sulla base del consulto multidisciplinare è solo l’ultimo degli aggettivi, ma non per ordine di importanza, che compongono le 4P caratteristiche della medicina di precisione, insieme a personalizzata, predittiva e preventiva. Predisporre un percorso clinico che si concluda con una diagnosi personalizzata significa, in ambito rinosinusale, uscire dalla logica di un percorso terapeutico standardizzato, ovvero uguale per tutti i pazienti. Le caratteristiche immunologiche della patologia e le esigenze del paziente devono guidarci nell’offrire una proposta terapeutica customizzata e adeguata. Studiare il profilo immunologico è altresì fondamentale per predire la risposta al trattamento. L’identificazione di comorbilità come asma o ad esempio intolleranza ad acido acetilsalicilico concorre nel prevenire riesacerbazioni e complicanze nel medio e lungo periodo di osservazione. 

La medicina di precisione naturalmente deve guidare non solo la scelta farmacologica, ma anche la scelta chirurgica. L’evoluzione tecnologica, che ha investito anche il mondo della medicina, ci offre oggi la possibilità di minimizzare il discomfort legato a numerose procedure chirurgiche. Riduzione dell’impatto del tampone nasale – oggi poco utilizzato nella nostra istituzione – e chirurgia in day hospital concorrono nel rendere più accettata oltre che più accessibile la chirurgia rinosinusale. Tuttavia, anche la scelta della chirurgia deve smarcarsi dalla reiterazione di procedure standardizzate, spesso inutili, e rientrare in una progettualità concertata da un board multidisciplinare. Nell’ambito dell’acronico FESS – functional endoscopic sinus surgery – chirurgia endoscopica rinosinusale funzionale – dal 1984 gold standard nella gestione chirurgia della patologia infiammatoria rinosinusale, esiste una gamma differente di soluzioni chirurgiche, che vengono proposte in relazione alle caratteristiche del paziente e della malattia”, prosegue il dottor Malvezzi. 

Una nuova frontiera per il trattamento della rinosinusite

Nell’ultimo decennio, la crescente consapevolezza dell’impatto epidemiologico delle rinosinusiti e della loro evoluzione negativa su qualità di vita e costo sociale, ha amplificato l’interesse della comunità scientifica internazionale. 
In ambito farmacologico sono stati condotti e vengono condotti numerosi trials sperimentali con farmaci capaci di modulare la risposta infiammatoria in modo selettivo e controllato rispetto, ad esempio, all’azione generalizzata e gravata da possibili effetti collaterali di cui è capace il cortisone per via sistemica. Si tratta dei farmaci biologici o anticorpi monoclonali.  L’impiego del biologico rappresenta un modello applicato di medicina di precisione.

L’approccio multidisciplinare alla rinosinusite proposto dalle Unità Operative di Medicina Personalizzata di Asma e Allergologia e Otorinolaringoiatria – che ha come punto di sintesi l’ambulatorio di rinologia – rappresenta non solo l’ambiente ideale per l’identificazione del target terapeutico e somministrazione del farmaco, ma anche per l’osservazione dell’evoluzione del quadro clinico locale e sistemico, nonché terreno fertile per la ricerca applicata.
Anche in ambito chirurgico sono state introdotte alcune novità. Interventi sempre più calibrati rispetto al quadro clinico complessivo del paziente sono possibili solo dopo un accurato percorso diagnostico che si riassume nella gestione multidisciplinare alla patologia.  In Humanitas, grazie allo scambio scientifico internazionale, per alcuni casi selezionati, recalcitranti a terapie locali e non idonei al trattamento con biologico, è stato proposto e realizzato un trattamento di demucosizzazione della mucosa rinosinusale – Reboot Endoscopic Surgery – che ha garantito nel lungo periodo un soddisfacente controllo della sintomatologia rinosinusale.   

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