Le malattie reumatologiche colpiscono milioni di persone e si manifestano con dolore ad articolazioni, ossa e muscoli associato ad una componente variabile di infiammazione. Capire dove nasce, quando compare e che cosa modifica il dolore aiuta nella diagnosi: sintomi simili possono dipendere da meccanismi diversi e richiedere trattamenti differenti.
Ne parliamo con il professor Carlo Selmi, Responsabile dell’Unità Operativa di Reumatologia e Immunologia Clinica in Humanitas e docente di Humanitas University.
Per descrivere il dolore si usano classificazioni che rispondono a domande diverse. Innanzitutto ci occupiamo principalmente di dolore cronico, ovvero un sintomo che persiste da almeno qualche settimana ma spesso da anni. Dolore infiammatorio e dolore meccanico indicano soprattutto il modo in cui il sintomo si comporta durante la giornata e con il movimento. I termini nocicettivo, neuropatico e nociplastico descrivono invece il meccanismo che lo produce. Le due classificazioni non sono sovrapponibili ma hanno entrambe grande importanza.
I tipi di dolore
Il dolore infiammatorio tende a essere più intenso a riposo, di notte o al risveglio. Spesso si associa a rigidità mattutina prolungata, gonfiore e calore dell’articolazione e può migliorare con un movimento graduale. È un quadro tipico delle artriti, anche se nessun singolo sintomo basta da solo per formulare la diagnosi.
Il dolore meccanico aumenta soprattutto con il carico e l’uso dell’articolazione e si attenua con il riposo. La rigidità al mattino è in genere breve, spesso inferiore a 30 minuti. È frequente nell’artrosi, che può comunque presentare fasi di infiammazione e gonfiore. La distinzione orienta la valutazione, ma non sostituisce visita ed esami quando indicati.
Il dolore nocicettivo nasce quando i recettori del dolore vengono attivati da un danno reale o potenziale dei tessuti. Può dipendere dall’infiammazione di un’artrite oppure dalle alterazioni articolari dell’artrosi ed è generalmente molto ben localizzabile. Il dolore neuropatico deriva invece da una malattia o lesione del sistema somatosensoriale e si caratterizza per parestesie, ovvero formicolii nel territorio di distribuzione del nervo coinvolto, come nella sindrome del tunnel carpale. Quello più recentemente identificato, ovvero il dolore nociplastico dipende da un’alterazione della nocicezione, senza che un danno tissutale o una lesione nervosa spieghino pienamente intensità, diffusione e persistenza dei sintomi. I meccanismi possono coesistere.
Artrite e artrosi sono malattie diverse
La parola artrite indica un’infiammazione dell’articolazione. Può dipendere da meccanismi autoimmuni o infiammatori cronici, come l’artrite reumatoide o l’artrite psoriasica, ma anche da infezioni o dalla deposizione di cristalli, più spesso con manifestazioni acute. Il sistema immunitario e la membrana sinoviale hanno spesso un ruolo centrale. Una diagnosi precoce è importante perché, nelle artriti infiammatorie, i farmaci di fondo o DMARD possono controllare la malattia e limitare il danno articolare.
L’artrosi è una patologia dell’intera articolazione: coinvolge cartilagine, osso, membrana sinoviale e strutture circostanti. Non è soltanto una conseguenza dell’età o una semplice usura. Familiarità, sovrappeso, traumi e sovraccarico aumentano il rischio. Il trattamento mira a ridurre il dolore e mantenere la funzione con esercizio, controllo del peso, terapia fisica, farmaci o infiltrazioni quando appropriati e, nei casi avanzati, chirurgia protesica.
La biopsia sinoviale nei casi selezionati
Nella maggior parte dei pazienti la diagnosi si basa su visita, esami di laboratorio e tecniche di imaging. In centri selezionati come Humanitas, grazie all’esperienza della Prof.ssa Elisa Gremese, quando vi è una specifica indicazione, può essere eseguita una biopsia sinoviale: si prelevano piccoli campioni della membrana che riveste internamente l’articolazione, di norma con una procedura mini-invasiva guidata dall’ecografia o mediante artroscopia. L’analisi del tessuto può aiutare nei quadri dubbi o complessi, nella diagnosi differenziale e, in situazioni selezionate, nell’orientare una strategia terapeutica più personalizzata. Non è un esame di routine per ogni dolore articolare.
Fibromialgia e dolore nociplastico
La fibromialgia è il principale esempio di dolore nociplastico. Il dolore è cronico, diffuso e persistente, può essere descritto come sordo, gravativo o urente e si associa spesso a una marcata sensibilità agli stimoli: anche una pressione lieve può risultare dolorosa. Sono frequenti stanchezza, sonno non ristoratore e difficoltà di concentrazione, con sintomi che possono variare nel tempo.
Il dolore nociplastico non è immaginario o soltanto psicologico: i sistemi che elaborano e modulano i segnali dolorosi sono diventati più sensibili. Può associarsi a dolore nocicettivo. Una persona con artrosi o artrite può sviluppare una componente nociplastica se il dolore diventa diffuso e persistente e non segue più soltanto l’attività della malattia o il carico.
La gestione della fibromialgia e della componente nociplastica è multimodale. Comprende educazione, esercizio graduale e personalizzato, cura del sonno e, quando utili, interventi psicologici e farmaci ad azione centrale. Gli analgesici e gli antinfiammatori tradizionali possono risultare poco efficaci se il meccanismo nociplastico è predominante; la scelta terapeutica va quindi adattata al profilo del singolo paziente.
La valutazione del dolore guida la cura
La valutazione reumatologica considera sede, durata, andamento nelle 24 ore, rigidità, gonfiore, rapporto con movimento e riposo e impatto quotidiano. Tiene conto anche di sonno, fatica e distribuzione dei sintomi. Distinguere il meccanismo prevalente evita di attribuire ogni dolore all’infiammazione o alle immagini radiologiche. Nelle artriti attive serve controllare precocemente la malattia; nel dolore meccanico sono centrali funzione e carico; quando prevale la componente nociplastica occorre un programma integrato. La diagnosi può riconoscere forme miste e modificare il trattamento nel tempo evitando l’abuso di farmaci mediante autoprescrizione.
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