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Il diabete insipido

Una malattia non molto frequente, che può insorgere all’improvviso e a qualsiasi età. Come si effettua la diagnosi? Come si cura? Quando può essere pericolosa? La parola al prof. Pietro Travaglini, Senior Consultant di Endocrinologia e Diabetologia in Humanitas.

Che cos’è il diabete insipido?
“Il diabete insipido è una malattia rara che, a parte il nome, ha poco a che vedere con la più diffusa forma di diabete: il mellito. Le due patologie hanno un sintomo in comune, una diuresi eccessiva, causata però da ragioni totalmente diverse. Nel diabete mellito l’aumento della diuresi è la conseguenza di un eccesso di glucosio nel sangue: lo zucchero in eccesso, filtrato e non riassorbito dal rene, richiama acqua e aumenta la quantità di urina. Se in questo caso la causa della malattia è la mancanza o il cattivo funzionamento dell’ormone insulina, l’origine del diabete insipido risiede in una alterazione della produzione, della secrezione o dei meccanismi di funzionamento dell’ormone ADH, l’ormone antidiuretico, chiamato anche arginin-vasopressina (AVP)”.

Qual è la funzione dell’ormone ADH?
“L’ormone antidiuretico viene prodotto a livello dell’ipotalamo – precisa il Prof. Travaglini – e svolge un’importante funzione a livello renale. In questa sede il sangue viene filtrato in continuazione dando luogo al cosiddetto ultrafiltrato. In seguito, circolando all’interno del tubulo renale, subisce complessi processi di manipolazione, nel corso dei quali vengono riassorbite le sostanze utili all’organismo ed espulse le sostanze nocive. Alla fine una certa quantità di liquido giunge al tubulo distale, dove agisce l’ADH, consentendo il riassorbimento dell’acqua in eccesso. Ogni giorno, nell’organismo, vengono prodotti circa 180 litri di ultrafiltrato. Circa il 99 per cento di questo liquido viene riassorbito grazie alla presenza dell’ormone ADH, durante il percorso lungo il tubulo renale, mentre il rimanente forma un litro e mezzo di urina finale. Nel corso del processo di filtrazione del sangue, l’ormone agisce sulla quantità di liquido (circa 16-20 litri) che giunge al tubulo distale. L’ADH influenza i recettori che si trovano sulla membrana cellulare. Questi recettori attivano alcune proteine, le cosiddette acquaporine, in grado di facilitare il trasporto dell’acqua e di regolare l’apertura o la chiusura dei canali dell’acqua per consentirne il riassorbimento”.

Come si manifesta il diabete insipido?
Il diabete insipido, che può essere di tipo centrale o nefrogenico presenta tre sintomi fondamentali: 
– L’aumento della diuresi (poliuria): da 2-3 litri a 20 litri di urina prodotta giornalmente. 
– L’aumento della sete (polidipsia): per compensare la grande quantità di liquidi persi con le urine. 
– La disidratazione, che è un aspetto particolarmente serio di questa malattia: si manifesta con secchezza e perdita di elasticità della pelle, aridità della lingua e delle mucose e perdita di tonicità dei bulbi oculari, che risultano infossati. Uno stato di disidratazione avanzato comporta sofferenza cerebrale (difficoltà di coordinamento, rallentamento psicomotorio, modificazioni nel comportamento), oltre che una situazione di sofferenza a carico di tutti gli organi.

Che cos’è e quali sono le cause del diabete insipido centrale?
“Il diabete insipido centrale è caratterizzato dal fatto che l’ormone ADH manca del tutto o vi è una sostanziale carenza – spiega Travaglini. – Se l’organismo non è assolutamente in grado di produrre questo ormone, il malato potrà arrivare a urinare, in assenza di cure, anche 20 litri di urina al giorno: questa situazione costituisce un grave pericolo per la salute, a causa della seria disidratazione a cui è sottoposto l’organismo. Se la carenza di ADH non è eccessiva, l’aumento della diuresi sarà di circa 2-3 litri al giorno. Le cause più frequenti del diabete insipido centrale risiedono in modificazioni anatomiche dell’ipotalamo o dell’ipofisi, dovute a lesioni causate da tumori o a malattie infettive o degenerative. Anche i traumi che interessano il cranio possono provocare danni a livello dei nuclei delle cellule nervose, che determinano una conseguente carenza dell’ormone antidiuretico”.

Che cos’è e quali sono le cause del diabete insipido nefrogenico?
“Nel diabete insipido nefrogenico, o renale – afferma Travaglini – l’ormone ADH viene prodotto regolarmente dall’ipotalamo, ma non risulta efficace a livello renale. Questo tipo di diabete, quindi, non è legato alla produzione dell’ADH, il cui livello è del tutto normale, ma è causato da un’alterazione a carico del rene”.
Esistono due tipi di diabete insipido nefrogenico: uno congenito ed uno acquisito:
1. Il primo (10% circa dei casi) si manifesta sin dalla nascita ed è causato da una alterazione dei geni che presiedono la sintesi o del recettore dell’ADH (alterazione legata al cromosoma X che colpisce solo individui di sesso maschile) o dell’acquaporina che regola i canali dell’acqua (difetto di tipo autosomico dominante o recessivo).
2. Le forme di diabete insipido nefrogenico acquisito (90% circa dei casi) risultano clinicamente meno severe. Le più comuni cause che lo determinano sono malattie del tubulo renale, ipopotassiemia, ipercalcemia, anemia a cellule falciformi, e l’uso di farmaci (principalmente il litio).

Come si effettua la diagnosi?
“La diagnosi di diabete insipido è difficile perché i sintomi sono uguali a quelli riscontrati in altre patologie come ad esempio il diabete mellito e la polidipsia primaria, un atteggiamento psicotico che porta a bere enormi quantità di liquidi, con conseguente modificazione della diuresi. In primis è necessario escludere la presenza di queste due patologie, attraverso una serie di esami. Inoltre si devono verificare le possibili cause renali, come l’insufficienza renale o le malattie del tubulo renale che compromettono i meccanismi di riassorbimento dei liquidi.
Va anche preso in considerazione che una modifica dell’ormone ADH può essere causata dall’assunzione di alcuni farmaci. Il litio, ad esempio, presente nei medicinali assunti da coloro che soffrono di sindromi maniaco-depressive, può determinare danni alle cellule renali e interferire con l’ADH. Inoltre i diuretici tiazidici, utilizzati nella cura dell’ipertensione, possono provocare una perdita di potassio a livello renale e modificare la sensibilità del recettore dell’ormone ADH, con conseguente aumento della diuresi.
La diagnosi di diabete insipido è rappresentata da un processo formato da passi progressivi:
1. E’ necessario provare che vi sia una diuresi elevata: la persona deve assumere una determinata quantità di liquidi, in modo che sia possibile verificare se la diuresi rientra nella norma.
2. Attraverso un esame del sangue si valuta l’osmolarità plasmatica, cioè la concentrazione di elettroliti (sali minerali) nel sangue: questo valore deve essere compreso in una fascia ristretta ben precisa.
3. Tramite un esame delle urine si valuta l’osmolarità urinaria, cioè la concentrazione di sostanze disciolte nelle urine: se la persona assume una quantità obbligata di liquidi, le sue urine devono avere un certo valore di osmolarità urinaria.
4. Attraverso un esame del sangue si calcola il dosaggio dell’ormone ADH.
5. Si confrontano i risultati degli esami. Ad esempio, un valore alto di osmolarità plasmatica è il segno di un deficit di acqua nel sangue e fa prevedere un’osmolarità urinaria elevata. Se invece il valore dell’osmolarità urinaria è basso, si può presupporre la presenza di diabete insipido”.

Possono essere necessari ulteriori esami?
“Nel caso in cui questi esami non siano sufficienti per giungere a una diagnosi certa, si può sottoporre il malato a ulteriori accertamenti: 
– Il test della disidratazione: viene chiesto al paziente, accuratamente monitorato, di non bere liquidi per un certo periodo di tempo. Nel caso di diabete insipido vero (centrale o nefrogenico) non si ha né riduzione della diuresi né incremento dell’osmolarità urinaria con incremento di quella plasmatica, in caso di potomania si ha una drastica riduzione della diuresi con aumento della osmolarità urinaria. 
– Il test per verificare la risposta dell’ormone ADH: al paziente, costantemente monitorato, viene infusa una soluzione ipertonica (cloruro di sodio al 3%) e si valuta la risposta dell’ADH, all’incremento dell’osmolarità plasmatica”.

Come si cura il diabete insipido
“E’ importante sottolineare che il diabete insipido – conclude il prof. Travaglini – è una patologia che, una volta diagnosticata, può essere curata perfettamente: il malato può condurre una vita normale, senza particolari limitazioni. Dovrà solo fare attenzione ad avere sempre la possibilità di avere a disposizione i farmaci di cui ha bisogno (ad esempio quando viaggia in un paese dove il rifornimento di farmaci può essere difficoltoso) ed evitare situazioni che comportano un’elevata perdita di liquidi (come imprese sportive molto faticose, elevate temperature esterne). La terapia deve essere impostata a seconda della forma che assume la malattia. Il diabete di tipo centrale va curato somministrando l’ormone naturale ADH o un suo derivato potenziato – la desmopressina DDAVP che ha minori effetti collaterali. Questa sostanza è disponibile in diverse preparazioni: formulazione orale in compresse (in questo caso, l’assorbimento inferiore richiede dosaggi maggiori), iniezioni intramuscolari, spray nasale (è stato dimostrato un buon assorbimento attraverso le mucose del naso, a patto che non vi siano infiammazioni in corso). E’ il paziente che decide la formulazione che preferisce e che gestisce la terapia: una persona ben motivata, a cui siano state date tutte le spiegazioni necessarie, che collabora ed è attenta, è in grado di controllare perfettamente l’assunzione del farmaco. In caso di diabete nefrogenico, vista l’insensibilità del rene all’ADH i farmaci utilizzati devono avere l’effetto di modificare la diuresi. E’ comune, ad esempio, l’assunzione di farmaci a base idroclorotiazide e di amiloride, sostanze diuretiche che paradossalmente nel caso specifico del diabete insipido riducono la diuresi”.

A cura di Elena Villa.

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