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Cistifellea, la chirurgia è mini-invasiva

Negli Stati Uniti è routine, si sta rapidamente diffondendo in Europa, ma in Italia è quasi una rarità. Parliamo della possibilità di effettuare l’intervento di asportazione della colecisti (o cistifellea) in seguito alla formazione di calcoli in regime di Day-Hospital, cioè con dimissione del paziente in giornata. In Humanitas questo avviene grazie a un protocollo di studio nato dalla collaborazione tra l’Unità Operativa di Chirurgia Generale e Mini-invasiva, e l’Unità Operativa di Day-Hospital Chirurgia diretto dalla dott.ssa Roberta Monzani. Ne parliamo con il dott. Stefano Bona, specialista di Humanitas.

Che cos’è la colecisti e qual è la sua funzione?

“La colecisti (o cistifellea) è un organo situato sotto il fegato, la cui posizione corrisponde alla parte superiore destra dell’addome, al di sotto dell’arcata costale. Ha la forma di un piccolo sacchetto allungato e la sua funzione è quella di immagazzinare la bile prodotta dal fegato e di riversarla poi nell’intestino nel momento della digestione. Nel fegato, la bile viene convogliata in una serie di canali (chiamati dotti biliari) che confluiscono in un unico canale (chiamato dotto epatico comune e coledoco o via biliare principale) che sbocca nel duodeno. La colecisti è collegata alla via biliare principale da un canale, il dotto cistico, attraverso cui la bile defluisce in entrambe le direzioni”.

Perché è soggetta a calcoli?

“Ci sono fattori predisponesti (sesso femminile, età, gravidanze, soprappeso, ereditarietà) che rendono la bile più densa e ne favoriscono la precipitazione e quindi la formazione di calcoli. Questi possono restare asintomatici oppure manifestarsi con crisi dolorose tipicamente dopo i pasti (coliche biliari), soprattutto se vengono consumati cibi grassi, fritti o piccanti. In questi casi è indicato l’intervento di asportazione della colecisti (colecistectomia) con i calcoli in essa contenuti. L’asportazione dei soli calcoli, lasciando in sede la colecisti, non sarebbe efficace per l’elevata probabilità che i calcoli si riformino. D’altra parte, l’assenza della colecisti non comporta alcuna conseguenza sulla funzione digestiva”.

Come si svolge l’intervento di colecistectomia?

“L’asportazione della cistifellea viene oggi effettuata in laparoscopia, tecnica che sostituisce all’incisione addominale piccoli fori attraverso i quali si introducono una telecamera e gli strumenti chirurgici. Il chirurgo esegue l’intervento guardando le immagini proiettate su un monitor televisivo. In rari casi l’intervento non può essere eseguito con tecnica laparoscopica, per cui è necessario ricorrere all’incisione tradizionale. Questo può avvenire in presenza di particolari fattori di rischio quali l’obesità, precedenti interventi chirurgici sull’addome o in caso di colecistectomia eseguita in urgenza per colecistite acuta, cioè un’infezione acuta della cistifellea causata dal ripetuto stimolo irritativo dei calcoli sulle pareti di questo organo”.

Che cos’è il protocollo di studio presente in Humanitas?

“È ormai ampiamente dimostrato che l’approccio laparoscopico consente un più ampio recupero funzionale abbreviando i tempi di degenza post-operatoria rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto. Dopo l’intervento è possibile alzarsi e alimentarsi nell’arco di poche ore e la dimissione può avvenire entro le prime 24-48 ore. Diversi autori hanno riportato casistiche di pazienti sottoposti a intervento di colecistectomia laparoscopica con ricovero inferiore alle 24 ore o in regime di Day-Hospital. Nella nostra Unità Operativa, è in corso da 5 anni un protocollo di studio per l’esecuzione dell’intervento di colecistectomia laparoscopica in regime di Day-Hospital, cioè con dimissioni in giornata. Diverse centinaia di pazienti hanno ormai beneficiato di questa opportunità organizzativa senza che ad oggi siano state osservate complicanze tra coloro che sono rientrati al proprio domicilio la sera stessa dell’intervento. Solo il 15% dei pazienti dello studio è stato ricoverato perché non idoneo alle dimissioni dopo 6-8 ore o perché, pur idoneo, ha preferito trascorrere la notte in ospedale. La soddisfazione dei pazienti è stata molto alta”.

Come vengono selezionati i pazienti?

“La partecipazione del paziente al protocollo di studio è volontaria. Questo significa che i pazienti che non accettano di essere dimessi in giornata o che non possiedono i requisiti necessari perché questo possa avvenire rimarranno ricoverati per 1-2 notti. Per avere dati il più possibile reali, non è stata effettuata una particolare selezione dei pazienti che potevano partecipare allo studio, se non la presenza di gravi patologie associate che rendono indispensabile un’osservazione postoperatoria prolungata. Tale selezione che viene effettuata dall’anestesista e dal chirurgo; ricordiamo che questo intervento viene eseguito in anestesia generale, ma con un piano anestesiologico diverso, utilizzando farmaci a rapido smaltimento. Esistono poi dei requisiti imprescindibili per poter ottenere la dimissione in giornata: il paziente deve abitare a non più di un’ora di viaggio dall’ospedale, deve esserci una persona che lo riaccompagni a casa, non deve abitare solo, deve essere in grado di capire le indicazioni che vengono fornite, non deve presentare patologie serie. L’intervento, poi, non deve avere una durata eccessiva o presentare complicazioni”.

Quali requisiti deve possedere la struttura ospedaliera?

“Perché sia possibile dimettere in giornata pazienti sottoposti a un intervento di colecistectomia laparoscopica, è necessario che l’ospedale disponga di una struttura di Day-Hospital Chirurgico adeguata con personale addestrato e dedicato. Il monitoraggio del paziente in Day-Hospital è diverso da quello del paziente inviato in reparto: esiste un rapporto personale-paziente molto più alto. È poi indispensabile che i chirurghi abbiano un appropriato atteggiamento culturale, favorevole a questo approccio. La struttura ospedaliera deve disporre di un numero adeguato di posti letto per sopperire all’eventualità che un certo numero di pazienti debba trascorrere la notte in ospedale: abbiamo visto che nei 5 anni di studio questa percentuale si aggira intorno al 15%”.

Cosa avviene alla dimissione del paziente?

“Il paziente ritenuto idoneo alla dimissione viene dimesso dopo 6-8 ore dall’intervento con delle precise prescrizioni sui farmaci da assumere. Viene fornita una scheda per la rilevazione e la gestione del dolore. Il paziente viene contattato telefonicamente dall’équipe degli anestesisti il giorno dopo la dimissione. Il secondo giorno sarà invece il chirurgo a contattare il paziente, sempre telefonicamente. Se tutto procede bene, il paziente si dovrà sottoporre a una visita di controllo dopo una settimana dall’intervento”.

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