Il 70% circa delle pazienti con tumore al seno riceve una terapia ormonale. Con l’aiuto della dottoressa Rita De Sanctis, oncologa e ricercatrice in Humanitas, capiamo meglio che cos’è la terapia ormonale, i criteri che lo specialista deve tenere in considerazione prima della prescrizione e quali possono essere gli effetti collaterali legati all’assunzione di questi farmaci.

La terapia ormonale per i tumori ormono-sensibili

“La terapia ormonale è la prima terapia biologica a bersaglio messa a punto ed è diretta contro i recettori per estrogeni e progesterone. Numerosi tumori al seno infatti presentano sulla propria superficie cellulare recettori per gli estrogeni, per il progesterone o per entrambi gli ormoni. Questi tumori si definiscono estrogeno e/o progesterone positivi (od ormono-sensibili) e gli ormoni ne stimolano la crescita. Questa informazione contribuisce a caratterizzare il tumore e si ottiene, in fase diagnostica, mediante esame istologico condotto sul materiale prelevato dalla paziente con la biopsia di un nodulo sospetto.

Se il tumore invece è estrogeno e progesterone negativo (e dunque non presenta i recettori per questi ormoni sulla propria superficie cellulare), la terapia ormonale è inutile.

La terapia ormonale contribuisce a prolungare la sopravvivenza delle pazienti affette da tumore mammario ormono-sensibile e quando viene somministrata in seguito all’intervento chirurgico si parla di terapia adiuvante, perché aiuta a far sì che la malattia non si ripresenti. La scelta della terapia adiuvante deve tenere conto del profilo di rischio della singola paziente, delle caratteristiche biologiche della malattia e dello stato menopausale”, spiega la dottoressa De Sanctis.

Pre menopausa e post menopausa

“Nella donna in pre menopausa la maggior parte degli ormoni sessuali viene rilasciata dalle ovaie nel sangue, mentre nelle donne in post menopausa gli ormoni non vengono più prodotti dalle ovaie, ma quelli che si trovano nel sangue sono secreti da tessuti periferici a partire dagli androgeni prodotti dalle ghiandole surrenali.

In pre menopausa abbiamo tre possibilità terapeutiche: la somministrazione di tamoxifene da solo; di tamoxifene in associazione agli analoghi dell’LH-RH (farmaci in grado di inibire la produzione dell’ormone luteinizzante, che stimola l’attività delle ovaie e bloccare così le mestruazioni) o degli analoghi dell’LH-RH in associazione a un farmaco inibitore dell’aromatasi (exemestane),

In post menopausa invece disponiamo di due opzioni: tamoxifene o inibitori dell’aromatasi (come per esempio anastrozolo, letrozolo, exemestane)”, prosegue la specialista.

Le pazienti con tumore avanzato

“In caso di pazienti con tumore ormono-sensibile avanzato con lesioni a distanza dalla sede primaria del tumore che non possono essere operate, alle opzioni già citate si aggiunge il fulvestrant o in associazione agli analoghi dell’LH-RH nelle donne in pre-menopausa o da solo in post-menopausa. Recentemente, per queste pazienti sono inoltre disponibili altri farmaci biologici in aggiunta alla terapia ormonale”.

Quali sono gli effetti collaterali della terapia ormonale?

“Questi farmaci migliorano la sopravvivenza e ritardano o annullano il rischio di una ricaduta, ma si somministrano per almeno cinque anni e dunque è a maggior ragione importante tenere conto della qualità di vita delle pazienti che convivono così a lungo con questa terapia”, sottolinea la dottoressa.

Tamoxifene

Tamoxifene ha effetti collaterali abbastanza specifici: ispessimento dell’endometrio, aumento del rischio di trombosi venosa profonda e dei livelli di trigliceridi.

  • Ispessimento dell’endometrio: l’endometrio è la mucosa che riveste l’interno dell’utero ed è ricca di recettori per estrogeni. Un suo ispessimento può favorire l’insorgenza di polipi e pertanto, prima di prescrivere Tamoxifene, occorre che la paziente si sottoponga a una valutazione ginecologica con un’ecografia transvaginale al fine di misurare lo spessore dell’endometrio; una valutazione che verrà eseguita periodicamente nel corso dell’ormonoterapia.
  • Trombosi venosa profonda: il rischio nelle pazienti che assumono Tamoxifene è circa 2,5 volte superiore rispetto alla popolazione generale, in particolare nei primi due anni di trattamento, con successiva riduzione progressiva. È importante che la paziente sappia a quali sintomi prestare attenzione e che li riferisca eventualmente al medico: sensazione di dolore e gonfiore a un arto, dolore toracico o mancanza di respiro.
  • Aumento dei livelli di trigliceridi nel sangue: di rado, il disturbo raggiunge livelli severi e a parte questo innalzamento dei trigliceridi, Tamoxifene presenta effetti benefici sul profilo lipidico con un aumento del colesterolo HDL (cosiddetto buono) e una riduzione di quello LDL (cosiddetto cattivo).

Inibitori dell’aromatasi

Gli inibitori dell’aromatasi possono causare dolori articolari, aumentato rischio di osteoporosi e aumento dei livelli di colesterolo.

  • Dolori articolari: nelle donne che ne soffrono rendono la vita quotidiana più faticosa e impegnativa e, considerata la lunga durata della terapia, potrebbero portare a una minor aderenza al trattamento: una terapia che ha come effetto collaterale il dolore, infatti, non viene assunta volentieri e può capitare che la paziente salti di tanto in tanto la terapia o che chieda all’oncologo di sospendere l’ormonoterapia. A essere più colpite sono le piccole articolazioni (mani, polsi, piedi, caviglie) e le ginocchia, spesso in modo simmetrico; al dolore possono associarsi diffusa rigidità articolare, soprattutto al mattino, e dolori muscolari. Il dolore in genere aumenta all’inizio del movimento (dopo un periodo di riposo) per poi attenuarsi. Il dolore può iniziare, in media, dopo un mese e mezzo dall’inizio della terapia ormonale. Tuttavia, in alcuni casi si può sviluppare anche entro le prime due settimane o addirittura dopo oltre dieci mesi dall’inizio dell’ormonoterapia. Sebbene la terapia antalgica e corretti stili di vita possano aiutare a contrastare il dolore, è possibile che la paziente debba convivere con le artralgie per tutta la durata del trattamento.
  • Osteoporosi: la terapia ormonale è associata a una riduzione della mineralizzazione ossea e questa è tanto più accentuata quanto più induciamo farmacologicamente lo stato menopausale della paziente (aggiungendo gli LHRH analoghi). L’osteoporosi è una patologia a carico delle ossa che diminuiscono di densità e si deteriorano per via della perdita di minerali (calcio), dovuto all’età, ad altre patologie o a terapie, con maggior rischio di frattura. Alcuni fattori possono accentuare il riassorbimento osseo, come appunto gli inibitori dell’aromatasi, il fumo di sigaretta, il malassorbimento, l’assunzione di steroidi o l’artrite reumatoide. Per contrastare la degradazione ossea invece può essere utile l’assunzione di calcio, vitamina D e l’esercizio fisico, che sollecitando le ossa ne contrasta la degradazione.

LH-RH analoghi

Gli LH-RH analoghi e il fulvestrant infine hanno tra gli effetti collaterali vampate di calore, il rischio di aumento del peso corporeo, disturbi uro-genitali, insonnia e sbalzi di umore.

  • Vampate di calore: si tratta di uno dei sintomi più frequenti della menopausa e si caratterizza per una sensazione improvvisa di calore al viso, al collo e al petto, associata a rossore e sudorazione. Può essere di aiuto l’assunzione di alcuni integratori (su consiglio dell’oncologo), scrivere un diario per provare a identificare eventuali fattori scatenanti, mantenere un ambiente fresco in casa e praticare esercizi di rilassamento (come yoga e meditazione) e ridurre il consumo di stimolanti come caffè e alcolici.
  • Aumento di peso: è legato in parte alla ritenzione idrica e in parte al rallentamento del metabolismo basale della donna. È dunque fondamentale adottare uno stile di vita sano ed equilibrato, con un incremento dell’attività fisica e un miglioramento della qualità dell’alimentazione, al fine di contrastare l’aumento ponderale.
  • Disturbi uro-genitali: i tessuti urogenitali sono molto sensibili all’effetto degli estrogeni, i recettori estrogenici si trovano soprattutto a livello di vulva, vagina, muscolatura del pavimento pelvico, vescica e uretra. La deprivazione estrogenica porta all’assottigliamento dell’epitelio vaginale (atrofia), alla secchezza vaginale e una maggiore tendenza all’infiammazione locale. Vi è poi un cambiamento della flora vaginale lattobacillare con conseguente maggior rischio di infezioni delle vie urinarie e vaginiti. Da non sottovalutare anche il minor desiderio sessualeche, se non individuato e trattato adeguatamente, può influenzare il benessere fisico, psicologico ed emotivo della paziente.
  • Insonnia: è causata dai disturbi vasomotori (vampate e sudorazione notturna) e può determinare stanchezza durante il giorno.
  • Sbalzi d’umore: durante la terapia ormonale le pazienti riferiscono sintomi quali tendenza alla malinconia, ansia, depressione, calo dell’attenzione e lievi disturbi della memoria, ma la malattia oncologica influenza profondamente la sfera emotiva personale, pertanto questo tipo di sintomi non è necessariamente associato alla terapia farmacologica.

“In conclusione, è importante tenere conto anche degli effetti collaterali prima di prescrivere la terapia ormonale alla singola paziente ed è altresì importante che la paziente si confronti periodicamente con l’oncologo”, ha concluso la dottoressa De Sanctis.

 

Il tema è stato affrontato dalla dottoressa De Sanctis in occasione dell’ultima edizione di “Paziente diplomata”, una conferenza per le donne con e senza il tumore al seno, organizzata in Humanitas lo scorso 12 ottobre. Rivedi l’intervento della dottoressa De Sanctis, clicca qui.