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Endocardite infettiva

 

L'endocardite infettiva è un'infiammazione del rivestimento interno del cuore (endocardio) causata da germi (batteri, funghi). L'endocardite di eziologia infettiva va distinta dalle forme di endocardite non-infettiva dovuta a malattie infiammatorie (come per esempio il reumatismo articolare acuto), malattie autoimmuni o condizioni patologiche favorenti depositi trombotici (neoplasie, deficienze immunitarie).

Una diagnosi tempestiva e il riconoscimento dell’eziologia dell’endocardite infettiva sono importanti per un ottimale trattamento terapeutico.   

Che cos'è l'endocardite infettiva?

L'endocardite infettiva è un processo infiammatorio sostenuto da germi, che coinvolge il sottile rivestimento delle pareti interne delle cavità cardiache (endocardio). L'infiammazione interessa più frequentemente le valvole cardiache (endocardite valvolare), ma può interessare le pareti degli atri e dei ventricoli (endocardite parietale) e può coinvolgere l’endotelio dei vasi arteriosi (vasculite).
L’endocardite infettiva può causare alterazioni morfologiche e funzionali delle valvole con conseguente sovraccarico emodinamico delle cavità cardiache, embolie per distacco di materiale infetto, danni vascolari in organi differenti dal cuore (aneurisma, emorragie).

Quali sono le cause dell'endocardite infettiva?

L'endocardite infettiva si verifica quando microrganismi che provengono da altre parti del corpo, come bocca, tonsille, intestino, pelle e vie urinarie, penetrano nel circolo ematico e raggiungono il cuore. Più di frequente è causata da batteri (endocardite batterica) che, in presenza di alterazioni strutturali cardiache pre-esistenti e deficit del sistema immunitario possono insediarsi nell'endocardio e dar vita a lesioni che vengono chiamate “vegetazioni” (escrescenze formate da materiale fibrinoso dentro cui si annidano i batteri.) Dalle vegetazioni possono staccarsi frammenti che attraverso la circolazione ematica possono raggiungere altri distretti, disseminando l'infezione (embolie settiche).

La batteriemia può derivare da focolai infettivi extracardiaci o verificarsi in occasione di interventi ambulatoriali (per esempio interventi odontoiatrici, tatuaggi e piercing praticati con attrezzature non sterili), indagini diagnostiche a rischio di sanguinamento, contatti con ferite cutanee, o più raramente, graffio o morsi di animali infetti, esposizione in ambienti lavorativi (come i mattatoi). In ambiente ospedaliero le fonti di batteriemia possono essere rappresentate dall’impiego di materiale infetto in occasioni di interventi chirurgici o indagini diagnostiche e dalla mancata osservazione di norme igieniche (come il lavaggio sistematico delle mani), L’uso improprio di antibiotici contribuisce per il fenomeno dell’antibiotico-resistenza alla selezione di germi particolarmente virulenti che possono in assenza di pre-esistente cardiopatia determinare lesioni dell’endocardio con successiva formazione di vegetazioni.

Sono ritenuti a rischio: soggetti con cardiopatie gravi, portatori di protesi o devices cardiaci (pacemaker, defibrillatori, sistemi di assistenza), pazienti con riduzione delle difese immunitarie (oncologici, diabetici) o che frequentano i luoghi di cura (per esempio pazienti con trattamento dialitico).

Quali sono i sintomi dell'endocardite infettiva?

L'endocardite può avere un decorso clinico molto variabile, con forme aggressive o viceversa con decorso lento e subdolo con sintomi atipici. I segni clinici nelle forme di endocardite infettiva comprendono:

  • sintomi dello stato infettivo cardiaco (febbre con brividi, astenia, cefalea) e della presenza di eventuale focolaio infettivo extracardiaco; la febbre è in genere resistente all’assunzione di antibioticoterapia;
  • sintomi cardiaci conseguenti al danno funzionale valvolare con segni di scompenso cardiaco acuto o ingravescente (difficoltà di respiro, gonfiore alle caviglie, dolore toracico);
  • sintomi extracardiaci conseguenti alla localizzazione di emboli settici o alla vasculite, che possono precedere i sintomi cardiaci e simulare altre patologie ritardando la diagnosi di endocardite, quali ictus, deficit del campo visivo, mal di schiena, noduli cutanei rossi e dolenti, dolori addominali, ischemie o infarto miocardico, ematuria, dolori articolari.

Diagnosi 

Il medico può sospettare un'endocardite in seguito al riscontro all’ascoltazione cardiaca, in un paziente con febbre, di un soffio di nuova comparsa causato dalla turbolenza del flusso sanguigno conseguente al malfunzionamento delle valvole cardiache. L’ascoltazione cardiaca è di fondamentale importanza nei pazienti con prevalenti sintomi extracardiaci per indirizzare un corretto iter diagnostico dell’endocardite.

Successivamente, il medico può approfondire la diagnosi e guidare le scelte terapeutiche con diversi mezzi:

  • Esami del sangue, per la ricerca di batteri mediante esame colturale (emocoltura), dell’aumento degli indici infiammatori quali velocità di eritrosedimentazione (VES), e proteina C reattiva (PCR) o di uno stato di anemia (riduzione dei valori di emoglobina), alterazioni che sono di solito presenti in caso di endocardite.
  • Ecocardiogramma transtoracico: è un test di immagine che visualizza la struttura e la funzione delle cavità cardiache e degli apparati valvolari. L’apparecchio invia un fascio di ultrasuoni al torace, attraverso una sonda appoggiata sulla sua superficie e rielabora gli ultrasuoni riflessi che tornano alla stessa sonda dopo aver interagito in modo diverso con le varie componenti della struttura cardiaca (miocardio, valvole, cavità). È un esame di prima linea per evidenziare la presenza di vegetazioni e l’eventuale malfunzionamento delle valvole cardiache nonché per valutare la funzione cardiaca. Tuttavia l’esame può essere limitato dalla conformazione della gabbia toracica e non essere conclusivo pe la diagnosi di endocardite.
  • Ecocardiogramma transesofageo: la sonda viene introdotta dalla bocca e spinta in avanti finché giunge nell’esofago. Permette una visualizzazione migliore delle valvole e delle strutture paravalvolari. L’esame va sempre eseguito nei pazienti con forte sospetto clinico di endocardite anche se con esame transtoracico negativo. È utile per la valutazione delle lesioni valvolari, delle dimensioni e della morfologia delle vegetazioni, delle eventuali complicanze (ascessi, fistole), del rischio embolico (dipendente dalle dimensioni delle vegetazioni).
  • Elettrocardiogramma: registra l'attività elettrica del cuore e consente di individuare disturbi del ritmo o della conduzione cardiaca.
  • Radiografia del torace (RX torace): fornisce diverse informazioni riguardanti l’ingrandimento cardiaco, i segni di congestione o focolai di infezione polmonare.
  • TAC con e senza mezzo di contrasto: è utile per ricerca di localizzazioni emboliche extracardiache (per esempio milza, dischi vertebrali, ascessi o emorragie cerebrali) o complicanze cardiache e vascolari (aneurismi, ascessi).
  • PET (Tomografia a Emissione di Positroni): serve per valutare mediante infusione di sostanze radioattive marcate la presenza di captazione, espressione di attività metaboliche a livello cardiaco ed extracardiaco. È utile per visualizzare segnali di captazione soprattutto a livello di materiale protesico cardiaco e per la ricerca di focolai infettivi extracardiaci.

 

La diagnosi di endocardite infettiva nei casi atipici o subdoli può essere difficoltosa e richiedere molta attenzione clinica e capacità di analizzare il risultato delle varie metodiche.  Quando non viene identificato il germe responsabile (emocoltura negativa) è necessario considerare anche la diagnosi differenziale di endocardite non-infettiva nel contesto di malattie soprattutto autoimmunitarie che possono presentare delle vegetazioni valvolari.

Trattamenti 

L'endocardite batterica viene trattata con una terapia antibiotica mirata sull’agente infettivo isolato con le emocolture e basata sull’identificazione del tipo di antibiotico adeguato mediante esecuzione dell’antibiogramma. Nei pazienti con emocoltura negativa viene praticata un’antibioticoterapia cosiddetta empirica basata su una presunta eziologia batterica o con associazione di antibiotici a largo spettro di azione.  Il trattamento dura diverse settimane.

L’intervento chirurgico di sostituzione valvolare o di riparazione di eventuali complicanze (ascessi, fistole) è indicato in caso di segni di scompenso cardiaco, di vegetazioni ampie a rischio embolico e di insufficiente controllo dello stato infettivo.

L’endocardite è una malattia che richiede la competenza di specialisti diversi. L’organizzazione di un team multidisciplinare (“endocardits team”) all’interno degli ospedali può contribuire a un sostanziale miglioramento della diagnosi e della gestione clinico-terapeutica dell’endocardite.  

Prevenzione dell'endocardite infettiva

La prevenzione dell’endocardite comprende misure generiche e specifiche per evitare il passaggio dei germi nel sangue (batteriemia) con successiva localizzazione a livello dell’endotelio. L’infezione può originarsi a livello territoriale/comunitario o in contesti ospedalieri.

Esistono delle categorie di pazienti a rischio in quanto portatori di cardiopatie congenite, protesi valvolari, pregressa endocardite, portatori di pacemaker o sistemi di assistenza cardiaca, cateteri vascolari o perché debilitati nelle difese immunitarie (pazienti oncologici, diabetici, dializzati).

In questi pazienti è necessaria la sorveglianza sistematica odontoiatrica dell’igiene orale e della presenza di eventuali focolai infettivi. Per i pazienti a rischio, prima di manovre odontoiatriche che richiedono la manipolazione del tessuto gengivale o che prevedono la perforazione della mucosa orale, è indicata la profilassi antibiotica che rappresenta uno scudo contro l'infezione.

I pazienti a rischio dovrebbero porre particolare attenzione all'igiene orale, usando regolarmente spazzolini, filo interdentale e collutori.
Andrebbero inoltre evitati piercing e tatuaggi o nel caso bisognerebbe affidarsi a operatori che rispettano rigide misure igieniche (attrezzature e ambienti sterili). In presenza di una ferita o di un’infezione della pelle è necessario consultare il medico per concordare un'eventuale terapia antibiotica. È anche consigliabile sottoporsi a vaccinazione antinfluenzale, per evitare le possibili complicazioni dell’influenza, che possono favorire lo sviluppo di un’endocardite infettiva.