Aneurismi rotti

Che cosa sono gli aneurismi rotti?

L’aneurisma è una dilatazione circoscritta delle arterie intracraniche, che si verifica soprattutto nei punti di biforcazione dei vasi, che in seguito a rottura è causa dell’emorragia subaracnoidea.

Gli aneurismi cerebrali si riscontrano nel 2-5% della popolazione; tuttavia, la possibilità di emorragia cerebrale per rottura di un aneurisma è molto minore rispetto alla frequenza nella popolazione generale, e dipende da diversi fattori di rischio. L’incidenza di rottura di aneurisma è massima nella 5ª-6ª decade, mentre è bassa in età infantile, dove si associano spesso a malformazioni o a quadri infiammatori (aneurismi micotici).

Le dimensioni degli aneurismi sono variabili; in genere tra i 3 e i 10 mm. Gli aneurismi di dimensioni superiori a 25 mm sono detti giganti.

La modalità di presentazione degli aneurismi rotti è l’emorragia subaracnoidea.

Quali sono le cause degli aneurismi rotti?

Per gli aneurismi intracranici si distinguono fattori di rischio congeniti e acquisiti. Tra le malattie congenite, frequentemente associate a ipertensione arteriosa, si annoverano la malattia del rene policistico (ADPKD), la coartazione aortica, la displasia fibromuscolare e le collagenopatie; tra i fattori acquisiti i più rilevanti sono le infezioni batteriche e micotiche (aneurismi micotici).

Il ruolo della pressione arteriosa non è ancora ben chiarito, ma si ritiene sia più importante nel progressivo accrescimento dell’aneurisma piuttosto che nella sua genesi.

Generalmente il fattore scatenante la rottura di un aneurisma è più spesso uno sforzo fisico, quale la defecazione, il coito, la tosse, in rapporto all’aumento della pressione arteriosa che ne consegue; gli aneurismi possono però anche rompersi a riposo o durante il sonno.

Quali sono i sintomi degli aneurismi rotti?

La rottura di aneurisma rappresenta la principale causa non traumatica di emorragia subaracnoidea. In circa il 20% dei casi può essere presente anche ematoma intracerebrale di dimensioni variabili.

Tipicamente l’emorragia subaracnoidea si manifesta con cefalea violenta, trafittiva, a colpo di pugnale, a localizzazione occipito-nucale e/o frontale, accompagnata da vomito, vertigini e sudorazione. Anche i pazienti normalmente cefalalgici riferiscono tale cefalea come straordinaria, di intensità mai provata prima. La coscienza può essere conservata così come essere soppressa nei quadri più cospicui e fulminanti di emorragia, dove compaiono disturbi respiratori fino all’exitus nell’arco di ore o giorni.

La modalità di presentazione più frequente è la rottura, che conduce all’emorragia subaracnoidea (ESA).

Il rischio di rottura può essere estremamente diverso da paziente a paziente ed è legato a fattori morfologici, come la forma, le dimensioni del colletto e della sacca, la presenza di irregolarità sulla sacca.

Al momento attuale però il fattore principale per determinare il rischio di rottura di un aneurisma è la sua dimensione.

Nello studio più noto sugli aneurismi non rotti (ISUIA, Lancet 2003) è stato evidenziato come il rischio di rottura sia direttamente proporzionale alle dimensioni della sacca aneurismatica. Da questo studio si evince che il rischio di rottura risulta vicino allo 0 % per aneurismi piccoli (<7mm), del 2.6% per quelli tra i 7 e i 12 mm di diametro e infine di un rischio di circa il 14.5% per quelli con dimensioni comprese tra i 13 e i 24 mm.

Aneurismi con lo stesso diametro ma situati nel circolo posteriore cerebrale hanno un rischio decisamente maggiore di rottura, che si attesta rispettivamente attorno ai 2.5%, 14.5% e 18.5%. Per i pazienti che hanno sviluppato in precedenza almeno un episodio di emorragia sub-aracnoidea il rischio è più alto con circa 1.5% di rischio annuo per aneurismi con dimensione <7mm.

I segni e i sintomi dell’emorragia subaracnoidea compaiono in maniera iperacuta con un mal di testa violentissimo (descritto come “il peggiore della mia vita”) accompagnato da nausea e vomito, rigidità nucale, alterazioni dello stato mentale e perdita di coscienza.

Il 25% dei pazienti che si presentano con un’emorragia subaracnoidea hanno avuto nel periodo precedente l’episodio acuto delle cefalee sentinella che si pensano essere legate all’ingrandimento della sacca o a piccoli sanguinamenti.

Il rischio di mortalità per un’emorragia subaracnoidea è intorno al 50%. Il 30% dei pazienti che sopravvivono riportano una severa disabilità. Solo un terzo dei pazienti con un’emorragia subaracnoidea sottoposto a trattamento ritorna alla vita di prima.

Le principali complicanze dell’emorragia subaracnoidea sono le seguenti: 

• risanguinamento
• vasospasmo
• idrocefalo.

Dopo il primo sanguinamento, il rischio di un nuovo sanguinamento è massimo nelle prime 24-48 ore, con un rischio di nuova rottura del 4% nelle prime 24 ore. In assenza di trattamento circa il 30% dei pazienti sperimenta un nuovo sanguinamento nelle due settimane successive.

Il vasospasmo consiste nel restringimento dei vasi cerebrali che può provocare una riduzione del flusso all’interno di aree cerebrali con conseguente infarto cerebrale. Il rischio di vasospasmo è massimo dopo il 5° giorno dall’emorragia e può sopraggiungere fino al 14° giorno dalla stessa.

L’idrocefalo (dilatazione dei ventricoli cerebrali) può essere acuto o cronico. L’idrocefalo acuto si manifesta in concomitanza con la rottura, è ad alta pressione ed è per lo più dovuto a fenomeni ostruttivi. Dopo circa 30 giorni può invece svilupparsi un idrocefalo cronico, generalmente a bassa pressione e legato a fenomeni irritativi che alterano il normale deflusso del liquor cefalorachidiano.

Aneurismi rotti: come si fa la diagnosi

La diagnosi viene effettuata in Pronto Soccorso

• TC encefalo, documenta l’emorragia;
• AngioTC circolo intracranico, evidenzia l’albero vascolare intracranico per evidenziare la causa del sanguinamento e la posizione dell’aneurisma.
• Angiografia cerebrale, si effettua nei casi dubbi in cui è necessaria una definizione morfologica accurata dell’aneurisma o a scopo interventistico, nel caso si opti per un trattamento endovascolare.

Come trattare gli aneurismi rotti

Lo specialista neurochirurgo valuta se la lesione necessita di un trattamento.

L’approccio più adeguato deriva dalla valutazione del caso singolo da parte di un team multidisciplinare (neurochirurgo, neurologo, neuroradiologo interventista), tenendo in considerazione età, sede della lesione e stato neurologico di presentazione.

Se il team multidisciplinare ha espresso indicazione al trattamento le possibilità sono due:

• Trattamento microchirurgico
• Trattamento endovascolare

Il trattamento microchirurgico consiste nell’escludere la sacca aneurismatica mediante il posizionamento di una o più “CLIP” a livello del colletto della malformazione. Viene eseguito con l’ausilio delle più moderne tecnologie:

• Microscopio intraoperatorio
• Fluoroangiografia intraoperatoria
• Monitoraggio Neurofisiologico intraoperatorio.
• Esoscopia o endoscopia 3D
• Microdoppler intraoperatorio.

Il trattamento endovascolare è una procedura angiografica che consiste in un approccio dall’interno del vaso mediante microcateteri che rilasciano spirali o stent. Posizionare delle spirali metalliche a riempire la sacca genera fenomeni trombotici, col risultato finale di occludere la sacca. L’inserimento di particolari device (stent) detti “flow-diverter” che deviano il flusso occludendo il colletto dell’aneurisma e impedendo al sangue di circolare nella sacca, consente il successivo processo di trombizzazione e involuzione della sacca.

La scelta del tipo di trattamento deve essere discussa per ogni singolo paziente collegialmente dal neurochirurgo e dal neuroradiologo interventista. Sebbene oggigiorno la maggioranza degli aneurismi possa essere trattata indifferentemente con ambedue le tecniche, quella endovascolare è più spesso preferita a causa della minore invasività ed è soprattutto indicata in pazienti più anziani, in quelli che versano in cattive condizioni cliniche e in coloro con aneurismi del circolo posteriore. Al contrario, quest’ultimo è soprattutto indicato nei pazienti con ematoma intracerebrale associato ed in quelli con aneurismi giganti e/o trombizzati.

Come prevenire gli aneurismi rotti

Non sono presenti programmi o strategie di prevenzione, se non il controllo della pressione arteriosa e, in soggetti con aneurismi non rotti noti, indagini cadenzate con AngioTC del circolo intracranico.

^{Ultimo aggiornamento: Settembre 2024
Data online: Febbraio 2016}