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Intervento di riparazione o di sostituzione valvolare aortica

Che cos’è l’insufficienza aortica?

La valvola aortica divide il ventricolo sinistro dall’aorta, l’arteria principale che distribuisce il sangue in tutto il corpo. La valvola aortica è normalmente formata da tre lembi, ancorati a un anello fibroso, e in casi sporadici può essere formata da due soli lembi (bicuspidia). La bicuspidia aortica non rappresenta di per sé una patologia, ma lo diventa nel momento in cui la valvola è insufficiente o stenotica. La valvola aortica consente il passaggio del sangue ossigenato dal ventricolo sinistro verso l’aorta, distribuendolo in tutti gli organi.
L’insufficienza aortica è una patologia caratterizzata dalla non completa chiusura della valvola aortica con rigurgito di sangue nel ventricolo sinistro e progressiva dilatazione del cuore.

Che cos’è la stenosi aortica?

La stenosi aortica è invece determinata dalla non completa apertura della valvola, che quindi determina un ostacolo alla fuoriuscita del sangue dal ventricolo sinistro che si ipertrofizza per espellere tutto il sangue e quindi si sovraccarica di lavoro.
L’insufficienza e la stenosi della valvola aortica possono coesistere nello stesso paziente, inoltre possono essere sia congenite (e dunque presenti dalla nascita) sia acquisite (ovvero causate da una malattia dopo la nascita). Le tre cause più frequenti di stenosi o insufficienza aortica sono: la degenerazione calcifica, che riguarda soprattutto gli anziani ed è molto frequente dopo i 70 anni, la bicuspidia aortica e la malattia reumatica. Spesso, nei paesi occidentali, la diagnosi di valvulopatia aortica si riscontra a screening cardiologici di controllo, tuttavia i sintomi più tipici sono rappresentati da affanno, giramenti di testa o perdite transitorie di conoscenza (sincopi).

Come si diagnosticano le patologie della valvola aortica?

La metodica principale per valutare il funzionamento della valvola aortica è l’ecografia. Questa è una metodica non invasiva, in particolare nella sua forma di superficie (trans-toracica). In aggiunta, in casi selezionati, per una maggiore precisione diagnostica, può essere proposto un accesso trans-esofageo, attraverso una sonda specifica che viene introdotta attraverso la bocca, previa adeguata preparazione ed eventuale sedazione. L’ecocardiografia (così viene generalmente definita la tecnica ecografica applicata al cuore), grazie a strumenti sempre più potenti e affinati, negli ultimi anni può accuratamente valutare il grado di malfunzionamento della valvola, nonché degli effetti che questo determina sulle camere cardiache in termini di sovraccarico di volume e pressione. Attraverso l’ausilio delle tecniche doppler è possibile determinare i livelli di accelerazione dei flussi a livello valvolare e prognosticare l’evoluzione della patologia nel tempo. Le ricostruzioni delle immagini con tecnica tridimensionale facilitano la visualizzazione della valvola e aiutano a pianificare gli interventi di correzione riparativa o sostitutiva.

Che cos’è l’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare aortica?

L’indicazione al trattamento delle patologie della valvola aortica è ben codificato nelle linee guida internazionali, universalmente condivise. Queste raccomandano che l’intervento avvenga prima della comparsa di sintomi severi o di alterazione delle camere cardiache che ne comportino un aumento dei rischi operatori o peggioramento della prognosi a lungo termine.

Gli interventi sulla valvola aortica si dividono in due gruppi fondamentali: quelli di “plastica” o “riparazione”, in cui viene mantenuta la valvola nativa opportunamente rimodellata; e gli interventi di “sostituzione”, in cui la valvola viene sostituita con una protesi (biologica o meccanica). Gli interventi di plastica aortica consistono nella riparazione della valvola in modo da correggere la sua patologia (insufficienza o stenosi) senza sostituirla. Quando possibile è preferibile riparare una valvola anziché sostituirla, perché la plastica valvolare è associata a un miglior mantenimento della funzione cardiaca, migliore sopravvivenza e minor rischio di endocardite, inoltre spesso non vi è necessità di trattamento anticoagulante.

Come si svolge l’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare aortica?

L’intervento viene eseguito in anestesia generale, con accesso sternotomico, ministerotomico e minitoracotomico (mini-invasivo), in considerazione di differenti parametri come per esempio età, lesione valvolare, costituzione fisica e co-patologie. L’intervento viene eseguito a cuore fermo e per questo motivo viene utilizzata la macchina cuore-polmoni (pompa per la circolazione extracorporea). Esistono differenti tecniche di riparazione che possono venire utilizzate singolarmente o associate fra di loro per ricostruire la valvola e renderla continente.

A fine intervento viene eseguito un controllo ecocardiografico per verificare il corretto funzionamento della valvola riparata. Nei casi in cui la riparazione non fosse possibile, la valvola aortica viene sostituita con una protesi meccanica o biologica. Le protesi meccaniche hanno il vantaggio di essere di lunga durata, ma richiedono una terapia anticoagulante; mentre le protesi biologiche, derivate da tessuti di provenienza animale, non richiedono terapia anticoagulante, ma hanno una vita limitata nel tempo. La scelta del tipo di protesi va fatta considerando l’aspettativa di vita, la possibilità e il rischio di mantenere la terapia anticoagulante (in alcuni casi patologie concomitanti la rendono pericolosa) nonché lo stile di vita e le preferenze del paziente. Inoltre nelle donne in età fertile la volontà di avere figli può suggerire l’uso di protesi biologiche, perché in gravidanza la terapia anticoagulante è altamente sconsigliata.

L’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare aortica è pericoloso o doloroso?

Nei pazienti di età avanzata o con patologie associate di rilievo clinico importante, il rischio operatorio dell’intervento chirurgico può essere considerato troppo elevato. In questi pazienti possono essere utilizzate tecniche alternative che consentono l’impianto della valvola tramite un catetere attraverso i vasi femorali o attraverso una piccola incisione sulla parete del torace senza l’utilizzo della CEC. Tali procedure (TAVI) vengono valutate collegialmente e approvate dall’heart team costituito da cardiochirurgo, anestesista e cardiologo emodinamista.

Normalmente il rischio di morte associato a questa procedura è inferiore al 2%, ma per ogni singolo paziente è necessaria una valutazione del rischio, tenendo in considerazione età, condizioni generali e le patologie associate.

Follow-up

Al termine dell’intervento il paziente viene trasferito in terapia intensiva, dove rimane in osservazione per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza. Dopo 4 o 5 giorni dall’intervento il paziente può essere dimesso dall’ospedale e trasferito presso un centro di riabilitazione cardiologica, dove resterà ricoverato per circa 15 giorni.

Sono previste norme di preparazione?

Prima dell’intervento il paziente viene sottoposto a una coronarografia per valutare lo stato delle coronarie e la loro anatomia.