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Laringectomia


Che cos’è la laringectomia?

La laringectomia è un intervento chirurgico che consiste nell’asportazione della laringe o di parte di essa. Scopo dell’intervento è il trattamento delle patologie tumorali maligne della laringe.

In base alla porzione di laringe rimossa, distinguiamo:

  • la laringectomia sovraglottica (laringectomia orizzontale sovraglottica): prevede l’asportazione di tutta la laringe sovraglottica fino al fondo del ventricolo e viene effettuata per neoplasie interessanti le false corde vocali, la faccia laringea dell’epiglottide, lo spazio io-tiro-epiglottico o le pliche ariepiglottiche;
  • laringectomie subtotali ricostruttive: prevedono l’asportazione di porzioni della laringe con ricostruzione mediante pessia (ancoraggio) per avvicinamento tra la cricoide e l’osso ioide o tra cricoide, osso ioide e porzione sovraioidea dell’epiglottide (crico-ioido-pessia o crico-ioido-epiglotto-pessia);
  • laringectomia totale: consiste nell’asportazione della laringe in toto, comprensiva dei primi anelli tracheali ed eventualmente estesa, in caso di necessità, alle strutture limitrofe, quali l’ipofaringe o la base della lingua.

 

Come si svolge l’intervento?

L’intervento è eseguito dall’otorinolaringoiatra (chirurgo specialista della testa e del collo) e si svolge in anestesia generale. L’accesso avviene mediante un’incisione della cute del collo, attraverso cui si procede all’asportazione della laringe o di parte di essa unitamente a quella dei linfonodi (svuotamento laterocervicale) e/o di altre strutture del collo (muscoli, vasi e nervi).

Le laringectomie parziali (sovraglottica e subtotali ricostruttive) necessitano di una apertura temporanea della trachea a livello cutaneo (tracheotomia) e hanno il vantaggio, grazie al mantenimento delle unità crico-aritenoidee (una o più raramente entrambe) di permettere il ripristino della fonazione e dell’alimentazione per vie naturali. La laringectomia totale, invece, comporta una separazione definitiva delle vie aeree da quelle digestive e prevede, pertanto, la creazione di un’apertura permanente della trachea a livello cutaneo (tracheostoma). In rari casi, per una migliore ricostruzione del difetto chirurgico, può rendersi necessaria la trasposizione di un lembo a livello laringeo (di solito un lembo di muscolo pettorale).

Il tessuto patologico una volta asportato viene inviato all’Anatomia Patologica per ottenere una diagnosi istologica definitiva.

La durata dell’intervento è variabile e dipende dal tipo di intervento proposto e dalle difficoltà chirurgiche riscontrate intraoperatoriamente. Ugualmente, la durata della degenza ospedaliera e le eventuali terapie aggiuntive post-chirurgiche sono anch’esse molto variabili.

Come si svolge il decorso post-operatorio?

La degenza ospedaliera dura in media 15-20 giorni. L’alimentazione inizialmente avviene tramite sondino naso-gastrico, il quale verrà poi rimosso a giudizio del medico di reparto, previa esecuzione delle prove di deglutizione (FEES, fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing). La FEES consiste nella somministrazione sotto controllo endoscopico di alimenti di consistenza diversa (liquido, semiliquido, semisolido, solido) di cui si osserva il transito durante l’atto deglutitorio, di modo da valutare la presenza di eventuali ristagni o l’eventuale presenza di false vie. In casi selezionati, può essere necessario il confezionamento di una gastrostomia percutanea (PEG) per garantire al paziente un adeguato apporto nutrizionale. Durante la degenza il paziente verrà istruito dal personale infermieristico sulle modalità di pulizia e gestione della cannula tracheale. Quest’ultima viene solitamente rimossa prima della dimissione nei pazienti sottoposti a laringectomie parziali, mentre viene mantenuta in sede ben oltre la data di dimissione (mesi) in quelli sottoposti a laringectomia totale, al fine di evitare un restringimento cicatriziale del tracheostoma.

L’asportazione di una parte della laringe determina inevitabilmente un’iniziale difficoltà da parte del paziente sia nella fonazione (la voce può cambiare) sia nell’alimentazione (viene meno, in parte, la funzione protettiva della laringe). Questo comporta il rischio che una parte più o meno cospicua del cibo e dei liquidi deglutiti possano essere dirottati nelle vie respiratorie con conseguente tosse e con il rischio di sviluppare bronchiti o broncopolmoniti da aspirazione. Nel post-operatorio, pertanto, è necessario iniziare una riabilitazione funzionale finalizzata alla ripresa della deglutizione e dell’espressione verbale. Una volta ripristinata la capacità di alimentarsi per bocca, il paziente sottoposto a laringectomia ricostruttiva potrà essere dimesso con l’indicazione a eseguire una dieta morbida.

L’asportazione completa della laringe comporta invece la necessità di confezionare un tracheostoma definitivo, attraverso cui l’aria inspirata arriva direttamente ai polmoni, senza essere prima filtrata, riscaldata e umidificata. É necessario, pertanto, filtrare l’aria con garze o filtri speciali. Inoltre, è indispensabile evitare che l’acqua entri nel tracheostoma, motivo per cui il paziente non potrà più immergersi in acqua e dovrà prestare attenzione anche durante la doccia. La separazione delle vie aeree da quelle digestive, se da un lato permette una deglutizione senza rischio di inalazione, dall’altro comporta un’iniziale difficoltà nell’espressione verbale. Il recupero della voce dopo laringectomia totale può essere effettuato in differenti modi:

  • voce esofagea (o erigmofonica): l’aria immagazzinata nell’esofago viene eruttata portando alla vibrazione dello sfintere esofageo superiore e delle strutture sovrastanti, con conseguente articolazione verbale;
  • valvola fonatoria: previo confezionamento di una comunicazione tra trachea ed esofago (fistola tracheo-esofagea) viene apposta una valvola che, se chiusa con un dito, consente il passaggio dell’aria espirata alle strutture sovrastanti (permettendo così l’articolazione verbale), ma impedisce il reflusso di saliva e alimenti dall’esofago alle vie aeree inferiori;
  • laringofono (ormai in disuso): l’applicazione dello strumento nella regione sovraioidea produce una vibrazione che simula quella delle corde vocali e viene trasmessa attraverso i tessuti del pavimento orale permettendo così l’espressione verbale.

Unità Operative