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Intervento di sostituzione dell’aorta ascendente

Che cos’è l’aneurisma dell’aorta?

L’aorta è la più grossa arteria del corpo umano. Origina dal cuore, da cui è separata attraverso la valvola aortica che si trova proprio a cavallo tra il ventricolo sinistro e l’aorta. Sale dapprima verso il collo (aorta ascendente), poi compie un’ampia curva (arco) e quindi scende lungo il torace (aorta toracica ascendente) e, attraverso il diaframma, arriva sino all’addome (aorta addominale). Nell’aorta passa tutto il sangue pompato dal cuore e da essa prendono origine tutte le grosse arterie che lo distribuiscono agli arti, al cervello e agli organi addominali (fegato, tubo digerente, reni). 

Per aneurisma si intende una dilatazione dell’aorta, con modificazione della normale struttura della sua parete. Questa dilatazione (aumento del diametro normale del vaso) è permanente e progressiva. Dilatandosi sempre più le pareti del vaso tendono ad assottigliarsi, fino a raggiungere il rischio di rottura. Le probabilità che l'aneurisma si rompa sono tanto maggiori quanto più rapido è il suo sviluppo e maggiori le dimensioni raggiunte: per questo, una volta individuato, deve essere attentamente monitorato nel tempo. Alcuni fattori che possono contribuire all’insorgenza sono l’aterosclerosi, l’età avanzata (>60 anni), il sesso maschile, la razza (più frequente nei bianchi), la familiarità̀, l’ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, la pregressa dissezione aortica, il trauma e le patologie del connettivo come la sindrome di Ehler-Danlos e quella di Marfan. Di solito l’aneurisma cresce lentamente e senza dare segno di sé. La comparsa di dolore al torace è da associare alla rottura dell’aneurisma. Altri sintomi possono essere legati a compressione delle strutture anatomiche circostanti (stridore vocale, disfagia, dispnea) o a fistolizzazione dell’aneurisma con visceri cavi circostanti (emottisi, ematemesi). La diagnosi di aneurisma dell’aorta ascendente può essere fatta mediante l’esame ecocardiografico ma l’angio-TC rappresenta la metodica di immagine più sensibile e specifica.

 

Che cos’è l’intervento di sostituzione dell’aorta ascendente?

L’indicazione al trattamento chirurgico dell’aneurisma dell’aorta viene data in base al diametro del tratto dilatato. Un diametro maggiore di 55 millimetri è sufficiente per porre indicazione al trattamento chirurgico, in presenza di una valvola aortica morfologicamente tricuspide. Se la valvola aortica è invece bicuspide, il diametro massimo prima di intervenire chirurgicamente scende a 50 millimetri. In caso di presenza di Sindrome di Marfan il limite per intervenire scende ulteriormente a 45 millimetri. Per porre una corretta indicazione chirurgica, non bisogna valutare soltanto il diametro del vaso, ma bisogna integrare questo dato con altre informazioni, quali familiarità, ipertensione e rapidità di crescita.

 

Come si svolge l’intervento di sostituzione dell’aorta ascendente?

L’intervento viene eseguito a cuore fermo e per questo motivo viene utilizzata la macchina cuore-polmoni (pompa per la circolazione extracorporea). Esistono differenti tecniche di sostituzione per l’aorta dilatata; queste differiscono a seconda del tratto di aorta ascendente interessata (bulbo, tratto tubulare o arco) e a seconda che la valvola aortica sia continente o insufficiente. Quando è dilatata solo la porzione tubulare o sovracoronarica (cioè al di sopra dell’origine delle arterie coronarie), viene resecato il tratto di aorta dilatato e sostituito con una protesi vascolare retta. Quando è interessato anche l’arco, l’intervento è il medesimo, ma i rischi operatori sono molto maggiori (soprattutto per possibili complicanze neurologiche), essendo necessario nella parte centrale dell’intervento fermare la circolazione extracorporea e perfondere selettivamente le arterie del collo che perfondono l’encefalo, al fine di poter eseguire l’anastomosi distale e riattaccare le medesime arterie.

Quando l’aneurisma interessa il bulbo aortico, cioè la porzione da cui originano le coronarie, dopo aver sostituito questo tratto di aorta con una protesi vascolare, sarà necessario reinserire la valvola aortica nativa al suo interno e reimpiantare le coronarie precedentemente isolate (intervento di David). Quando, oltre alla dilatazione del bulbo aortico, è presente una malattia della valvola aortica, devono essere sostituite in blocco la valvola e l’aorta mediante l’intervento di Bentall. Anche in questo caso sarà necessario reimpiantare le coronarie precedentemente isolate.

 

L’intervento di sostituzione dell’aorta ascendente è pericoloso o doloroso?

I rischi operatori possono variare a seconda del tipo di intervento da eseguire. Il rischio di morte associato a questa procedura può variare tra il 2 e il 15%, ma per ogni singolo paziente è necessaria una valutazione del rischio, tenendo in considerazione età, condizioni generali e le patologie associate.

 

Follow-up

A fine intervento il paziente viene trasferito in terapia intensiva, dove resta in osservazione per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza. Dopo 4 o 5 giorni dall’intervento il paziente può essere dimesso dall’ospedale e trasferito direttamente presso un centro di riabilitazione cardiologica, dove si resterà ricoverati per circa 15 giorni.

 

Sono previste norme di preparazione?

Prima dell’intervento il paziente verrà sottoposto a una coronarografia per valutare lo stato delle coronarie e la loro anatomia. 
I pazienti sono solitamente sottoposti anche a studio angiografico preoperatorio, con l’obiettivo di meglio precisare il rischio chirurgico.