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Intervento di riparazione o di sostituzione valvolare tricuspide

Che cos’è l’insufficienza tricuspidalica?

La valvola tricuspide divide il ventricolo destro dall’atrio destro. La valvola tricuspide è formata da tre lembi: il lembo anteriore, il lembo posteriore e il lembo settale. I lembi sono ancorati a un anello fibroso e all’apparato sottovalvolare formato da “corde” tendinee collegate ai muscoli papillari del ventricolo. La presenza di questa valvola consente il passaggio del sangue dall’atrio destro verso il ventricolo.

L’insufficienza tricuspidalica è una patologia caratterizzata dalla non completa chiusura della valvola, con una parte di sangue che ritorna verso l’atrio destro. L’insufficienza tricuspidalica può essere dovuta a un “prolasso” dei lembi, che non si affacciano l’un l’altro in modo corretto, alla dilatazione dell’anulus o alla presenza di cateteri di pace-maker. Nel tempo l’insufficienza tricuspidalica comporta un aumento del volume a livello dell’atrio destro, una dilatazione del cuore e un peggioramento della sua funzione. Inoltre la dilatazione dell’atrio può portare all’insorgenza di aritmie. Talvolta l’insufficienza tricuspidale si presenta come patologia primitiva della valvola ma nella maggior parte dei pazienti è secondaria a patologie del cuore sinistro che si ripercuotono sul circolo polmonare e da qui sulla funzione del ventricolo destro e della valvola tricuspide. Se non si interviene riparando (preferibilmente) o sostituendo (in alcuni sporadici casi) la valvola, inizieranno a comparire i primi sintomi, quali affaticamento, turgore giugulare, epatomegalia e ascite e progressivamente il cuore destro andrà incontro a dilatazione e disfunzione con la comparsa dello scompenso. Quando si instaura questo quadro clinico, il paziente necessita di frequenti ricoveri in ospedale per cure intensive con un’importante riduzione dell’aspettativa di vita.

La quantità di sangue che rigurgita nell’atrio determina, insieme ad altri parametri, il grado di insufficienza, normalmente classificato in lieve, moderata, media e severa. In caso d’insufficienza tricuspidalica lieve non è necessario un intervento al cuore, ma sono raccomandati controlli cardiologici regolari. Quando l’insufficienza tricuspidalica diventa moderata, media o severa è indicato l’intervento di riparazione o sostituzione della valvola. L’indicazione al trattamento della valvola tricuspide, in quadro non severo, può essere valutata anche nel contesto di un concomitante intervento cardiochirurgico, ma con caratteristiche valvolari che suggeriscano una evoluzione sfavorevole È bene ricordare che una valvola malata è predisposta a contrarre infezioni, ciò determina una situazione molto grave detta endocardite batterica.

Che cos’è la stenosi tricuspidalica?

La stenosi tricuspidalica è invece dovuta a una scorretta apertura della valvola che determina un restringimento e una difficoltà di passaggio del sangue con mancato svuotamento dell’atrio nel ventricolo. Questo comporta un aumento di pressione nell’atrio e un ristagno di sangue nel sistema venoso. La stenosi tricuspidalica è spesso causata dalla malattia reumatica o più raramente in esiti di procedure o infezioni pregresse.

Che cos’è l’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare tricuspide?

Gli interventi sulla valvola tricuspide si dividono in due gruppi fondamentali: quelli di “plastica” o “riparazione”, in cui viene mantenuta la valvola nativa; e gli interventi di “sostituzione”, in cui la valvola viene sostituita con una protesi generalmente di tipo biologico. Gli interventi di plastica della tricuspide consistono nella riparazione della valvola in modo da correggere la sua patologia (insufficienza o stenosi) senza sostituirla. Queste riparazioni possono riguardare i lembi, le corde e i muscoli papillari e possono essere variamente combinati fra di loro. In genere vengono completati dall’impianto di un anello che restringe e blocca la futura dilatazione dell’anulus. Quando possibile è preferibile riparare una valvola anziché sostituirla, perché la plastica valvolare è associata a un miglior mantenimento della funzione cardiaca, miglior sopravvivenza e minor rischio di endocardite.

Come si diagnosticano le patologie della valvola tricuspide?

La metodica principale per valutare il funzionamento della valvola tricuspide è l’ecografia. Questa è una metodica non invasiva, in particolare nella sua forma di superficie (trans-toracica). In aggiunta, in casi selezionati, per una maggiore precisione diagnostica, può essere proposto un accesso trans-esofageo, attraverso una sonda specifica che viene introdotta attraverso la bocca, previa adeguata preparazione ed eventuale sedazione. L’ecocardiografia (così viene generalmente definita la tecnica ecografica applicata al cuore), grazie a tecnologie sempre più raffinate, può accuratamente valutare il grado di malfunzionamento della valvola, il meccanismo responsabile del malfunzionamento, nonché gli effetti che questo determina sulle camere cardiache in termini di sovraccarico di volume e pressione. Le ricostruzioni delle immagini con tecnica tridimensionale facilitano la visualizzazione della valvola ed aiutano a pianificare gli interventi di correzione riparativa o sostitutiva.

Come si svolge l’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare tricuspide?

L’indicazione al trattamento delle patologie della valvola tricuspide è ben codificato nelle linee guida internazionali, universalmente condivise. Queste stesse raccomandano che l’intervento avvenga prima della comparsa di sintomi severi o di alterazione delle camere cardiache che ne comportino un aumento dei rischi operatori o peggioramento della prognosi a lungo termine.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale, con accesso sternotomico o minitoracotomico (mini-invasivo), in considerazione di differenti parametri come per esempio età, lesione valvolare, costituzione fisica e copatologie. L’intervento può essere eseguito a cuore battente o fermo, ma sempre con l’utilizzo della macchina cuore-polmoni (pompa per la circolazione extracorporea). Esistono differenti tecniche di riparazione che possono venire utilizzate singolarmente o associate fra di loro per ricostruire la valvola e renderla continente.

A fine intervento viene eseguito un controllo ecocardiografico per controllare il corretto funzionamento della valvola riparata. Nei casi in cui la riparazione non fosse possibile, la valvola viene sostituita con una protesi. Quando è necessario sostituire la valvola tricuspide si utilizzano più frequentemente protesi biologiche. Queste non richiedono terapia anticoagulante, e, quando utilizzate per sostituire la valvola tricuspide, tendono a degenerare lentamente nel tempo.

L’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare tricuspide è pericoloso o doloroso?

L’intervento può essere associato a diverse complicazioni come sanguinamento, infezioni, danno neurologico, scompenso cardiaco, infarto peri-procedurale. Altre complicanze meno gravi consistono in infiammazioni e versamenti delle pleure, fibrillazione atriale, dolore, scarso appetito, febbricola. In casi di degenerazione di una protesi tricuspidalica biologica precedentemente impiantata, in presenza di elevate copatologie, età avanzata, controindicazioni a una chirurgia classica e rischio operatorio troppo elevato, la sostituzione della protesi può essere effettuata attraverso un catetere fatto risalire dalla vena femorale fino al cuore, posizionando una nuova protesi all’interno di quella già esistente (Valve-in-Valve). Tale procedura è valutata collegialmente e viene approvata dall’heart team costituito da cardiochirurgo, anestesista e cardiologo emodinamista.
Normalmente il rischio di morte associato a questa procedura è inferiore al 3%, ma per ogni singolo paziente è necessaria una valutazione del rischio, tenendo in considerazione età, condizioni generali e le patologie associate.

Follow-up

A fine intervento il paziente viene trasferito in terapia intensiva, dove resta in osservazione per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza. Dopo 4 o 5 giorni dall’intervento il paziente può essere dimesso dall’ospedale e trasferito direttamente presso un centro di riabilitazione cardiologica, dove resterà ricoverato per circa 15 giorni.

Sono previste norme di preparazione?

Prima dell’intervento il paziente viene sottoposto a una coronarografia per valutare lo stato delle coronarie e la loro anatomia.