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Intervento di riparazione o di sostituzione valvolare mitralica

Che cos’è l’insufficienza mitralica?

La valvola mitrale divide il ventricolo sinistro dall’atrio sinistro ed è formata da due lembi, uno anteriore e uno posteriore. I lembi sono ancorati a un anello fibroso e all’apparato sotto-valvolare formato da “corde” tendinee, collegate ai muscoli papillari del ventricolo.

La presenza di questa valvola consente il passaggio del sangue solo dall’atrio sinistro verso il ventricolo sinistro. L’insufficienza mitralica è una patologia caratterizzata dalla non completa chiusura della valvola mitrale. Durante la contrazione del ventricolo sinistro, cioè quando il sangue pompato dal cuore viene spinto verso tutto il corpo attraverso la valvola aortica, una parte di sangue ritorna verso l’atrio sinistro e quindi verso i polmoni. L’insufficienza mitralica può essere dovuta a un “prolasso” dei lembi, che non si affacciano l’un l’altro in modo corretto, alla dilatazione dell’anulus, all’allungamento o alla rottura delle corde tendinee, dei muscoli papillari o alla dilatazione del ventricolo sinistro.

Nel tempo, l’insufficienza mitralica comporta un aumento delle pressioni polmonari, una dilatazione del cuore e un peggioramento della sua funzione. In concomitanza con queste alterazioni cominciano a comparire i primi sintomi, quali affaticamento, dispnea (mancanza di fiato) e aritmie (fibrillazione atriale). Se non si interviene precocemente i sintomi diventeranno sempre più frequenti e importanti e la situazione peggiorerà con la comparsa di edema polmonare (ristagno di liquidi nei polmoni), necessità di plurimi ricoveri in ospedale per cure intensive e una graduale riduzione dell’aspettativa di vita.

In caso di insufficienza mitralica lieve non è necessario un intervento al cuore, ma periodici controlli cardiologici. In caso di insufficienza mitralica media o severa si rende necessario l’intervento di riparazione o sostituzione della valvola. In caso di insufficienza mitralica moderata, vanno valutati diversi altri parametri per capire la necessità di un intervento. È bene ricordare che una valvola malata è predisposta a contrarre infezioni, che potrebbe determinare una situazione molto grave detta endocardite batterica.

Che cos’è la stenosi mitralica?

La stenosi mitralica è invece dovuta a una non corretta apertura della valvola che comporta una difficoltà al passaggio del sangue, con incompleto svuotamento dell’atrio sinistro nel ventricolo. Questo determina un aumento di pressione nelle vene polmonari e un ristagno di sangue nei polmoni. La stenosi mitralica è causata dalla malattia reumatica o da fenomeni degenerativi di calcificazione nell’anziano.

Come si diagnosticano le patologie della valvola mitrale?

La metodica principale per valutare il funzionamento della valvola mitrale è l’ecografia. Questa è una metodica non invasiva, in particolare nella sua forma di superficie (trans-toracica). In aggiunta, in casi selezionati, per una maggiore precisione diagnostica, può essere proposto un accesso trans-esofageo, attraverso una sonda specifica che viene introdotta in esofago attraverso la bocca, previa adeguata preparazione ed eventuale sedazione. L’ecocardiografia (così viene generalmente definita la tecnica ecografica applicata al cuore), grazie a tecnologie sempre più raffinate può accuratamente valutare il grado di malfunzionamento della valvola, il meccanismo responsabile del malfunzionamento, nonché degli effetti che questo determina sulle camere cardiache in termini di sovraccarico di volume e pressione. Le ricostruzioni delle immagini con tecnica tridimensionale facilitano la visualizzazione della valvola e aiutano a pianificare gli interventi di correzione riparativa o sostitutiva.

Che cos’è l’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare mitralica?

L’indicazione al trattamento delle patologie della valvola mitrale è ben codificato nelle linee guida internazionali, universalmente condivise. Queste raccomandano che l’intervento avvenga prima della comparsa di sintomi severi o di alterazione delle camere cardiache che ne comportino un aumento dei rischi operatori o peggioramento della prognosi a lungo termine.

Gli interventi sulla valvola mitralica si dividono in due gruppi fondamentali: quelli di “plastica” o “riparazione”, in cui viene mantenuta la valvola nativa opportunamente rimodellata; e gli interventi di “sostituzione”, in cui la valvola viene sostituita con una protesi (biologica o meccanica). Gli interventi di plastica della mitrale consistono nella riparazione della valvola in modo da correggere la sua patologia (insufficienza o stenosi) senza sostituirla. Quando possibile è preferibile riparare una valvola anziché sostituirla, perché la plastica valvolare è associata a un miglior mantenimento della funzione cardiaca, miglior sopravvivenza e minor rischio di endocardite, inoltre spesso non vi è necessità di trattamento anticoagulante.

Come si svolge l’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare mitralica?

L’intervento viene eseguito in anestesia generale, con accesso sternotomico o minitoracotomico (mini-invasivo), accesso che viene concordato con il paziente in considerazione di differenti parametri come per esempio età, lesione valvolare, costituzione fisica e co-patologie. L’intervento viene eseguito a cuore fermo e per questo motivo viene utilizzata la macchina cuore-polmoni (pompa per la circolazione extracorporea). Esistono differenti tecniche di riparazione che possono venire utilizzate singolarmente o associate fra di loro per ricostruire la valvola e renderla continente.

A fine intervento viene eseguito un controllo ecocardiografico per verificare il corretto funzionamento della valvola riparata. Nei casi in cui la riparazione non fosse possibile, la valvola mitrale viene sostituita con una protesi meccanica o biologica. Le protesi meccaniche hanno il vantaggio di essere di lunga durata, ma richiedono una terapia anticoagulante; mentre le protesi biologiche, derivate da tessuti di provenienza animale, non richiedono terapia anticoagulante, ma hanno una vita limitata nel tempo. Il tipo di protesi viene scelto considerando l’aspettativa di vita, la possibilità di mantenere la terapia anticoagulante (in alcuni casi patologie concomitanti la rendono pericolosa), lo stile di vita e le preferenze personali del paziente. Inoltre nelle donne in età fertile la volontà di avere figli può suggerire l’uso di protesi biologiche, perché in gravidanza la terapia anticoagulante è altamente sconsigliata.

L’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare mitralica è pericoloso o doloroso?

L’intervento chirurgico può essere associato a diverse complicazioni come sanguinamento, infezioni, danno neurologico, scompenso cardiaco e infarto peri-procedurale. Altre complicanze meno gravi consistono in infiammazioni e versamenti delle pleure, fibrillazione atriale, dolore, scarso appetito, febbricola. Nei pazienti di età avanzata o portatori di patologie concomitanti, l’intervento chirurgico tradizionale può presentare un rischio troppo elevato. In queste situazioni è possibile, per alcuni pazienti, ricorrere a terapie alternative transcatetere, che consentono di riparare o sostituire la valvola malata in maniera meno invasiva. Tali procedure sono valutate collegialmente e vengono approvate dall’heart team costituito da cardiochirurgo, anestesista e cardiologo emodinamista.
Normalmente il rischio di morte associato a questa procedura è inferiore al 3%, ma per ogni singolo paziente è necessaria una valutazione del rischio, tenendo in considerazione età, condizioni generali e le patologie associate.

Follow-up

Al termine dell’intervento il paziente viene trasferito in terapia intensiva, dove resta in osservazione per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza. Dopo 4 o 5 giorni dall’intervento il paziente può essere dimesso dall’ospedale per essere trasferito direttamente presso un centro di riabilitazione cardiologica, dove resterà ricoverato per circa 15 giorni.

Sono previste norme di preparazione?

Prima dell’intervento il paziente viene sottoposto a una coronarografia per valutare lo stato delle coronarie e la loro anatomia.