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Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale


La fibrillazione atriale (FA) è un’aritmia che genera una contrazione rapida e irregolare del battito cardiaco. Nella fibrillazione atriale l’attività elettrica degli atri è completamente disorganizzata e non corrisponde a un’attività meccanica efficace. La contrazione irregolare e rapida delle camere cardiache determina una riduzione del volume di sangue espulso a ogni sistole, dando così un alterato apporto ematico a tutti gli organi, generando sintomi e segni di scompenso cardiaco.

Spesso i primi episodi di fibrillazione atriale iniziano e terminano spontaneamente dopo poche ore (episodi di fibrillazione atriale parossistica). Se non curati, tali episodi con il passare dei mesi e degli anni aumentano in frequenza e durata. Qualora un episodio insorto non regredisse spontaneamente dopo molte ore o dopo qualche giorno, esso richiederebbe l’intervento esterno per essere terminato (FA persistente). L’intervento esterno può essere costituito dalla cardioversione elettrica (DC shock) o farmacologica (infusione di un farmaco in vena), mirate all’interruzione della fibrillazione atriale e al ripristino del ritmo cardiaco normale (sinusale).

Tra le possibili cause della fibrillazione atriale troviamo difetti delle valvole cardiache o pregressi eventi ischemici. Anche l’ipertiroidismo o altri squilibri metabolici possono essere coinvolti nella genesi della fibrillazione atriale. Nella maggior parte dei casi la fibrillazione atriale è quindi la conseguenza di una malattia cardiovascolare, ma può verificarsi anche in soggetti che non soffrono di alcuna cardiopatia.

Che cos’è l’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale?

La fibrillazione atriale viene innescata da alcuni impulsi elettrici anomali, provenienti da cellule cardiache atriali che si trovano nelle fibre muscolari presenti nel primo tratto delle vene polmonari (fattori trigger), in particolare alla giunzione vena-atrio, dove risiedono frequentemente i foci aritmogeni.

La metodica più efficace nel mantenimento del normale ritmo cardiaco è l’ablazione transcatetere. Questa è una metodica invasiva che viene effettuata in sala operatoria, in anestesia locale o totale con l’assistenza anestesiologica. Prima di eseguire questa metodica è necessario visionare esami ematici ed effettuare un ecocardiogramma transtoracico e transesofageo (che permette la visione più accurata delle camere atriali) al fine di escludere la presenza di formazioni trombotiche atriali.

L’ablazione transcatetere ha lo scopo di eliminare i foci cardiaci atriali che generano l’insorgenza di fibrillazione atriale.

Come funziona l’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale?

Il paziente viene preparato in reparto il pomeriggio precedente con posizionamento di accesso venoso al braccio sinistro. Viene sempre effettuato un monitoraggio con telemetria del battito nelle ore che precedono l’ablazione.

Il giorno della procedura il paziente viene condotto in sala generalmente alla mattina; viene accolto dal personale infermieristico di sala che si occupa della preparazione del paziente in sala operatoria. Si esegue quindi l’allestimento del campo operatorio sterile; l’accesso al sistema cardiocircolatorio avviene mediante la puntura della vena femorale, condotta con guida ecografica. In questa vena vengono posizionati 3 introduttori valvolati; vengono poi avanzati e posizionati 2 elettrocateteri multipolari diagnostici a livello cardiaco, utilizzando l’apparecchiatura radiologica che permette la visualizzazione degli elettrodi all’interno del cuore. Viene successivamente avanzato l’ago di Brockenbrough a livello della fossa ovale (presente in atrio destro: setto interatriale); l’ago viene avanzato e la fossa ovale viene perforata permettendo l’accesso in atrio sinistro (microforo). Viene quindi introdotto in atrio sinistro il catetere mappante-ablatore. Prima di effettuare la procedura ablativa eseguiamo sempre il mappaggio della camera atriale sinistra, che viene ottenuto mediante il catetere ablatore oppure attraverso l’utilizzo di un catetere mappante multipolare, che permette di localizzare i segnali cardiaci con elevatissima precisione, creando mappe ad alta densità e definizione.

La ricostruzione elettro-anatomica dell’atrio sinistro viene creata in 3D così da permettere il più possibile una navigazione precisa dentro la camera atriale. Dopo la localizzazione dei siti target di ablazione il catetere ablatore viene posizionato a livello dell’antro venoso polmonare. In questa sede vengono effettuati numerosi polsi di radiofrequenza attraverso il catetere ablatore, allo scopo di creare lesioni che eliminano i foci aritmogeni e isolano elettricamente le 4 vene polmonari dall’atrio sinistro. Al termine della procedura ablativa si valida il risultato mediante stimolazioni dai cateteri cardiaci; dopo aver documentato il completo isolamento elettrico delle vene polmonari, con evidenza di blocco bidirezionale, la procedura si ritiene conclusa. Il paziente al termine della procedura viene condotto in reparto, viene effettuato un ecocardiogramma di controllo e un elettrocardiogramma (ECG).  In sede d’accesso vascolare saranno presenti solo 3 piccole punture a livello della vena femorale destra. Dopo 8 ore dalla procedura ablativa il paziente si mobilizza e la mattina successiva, previa monitorizzazione del battito, potrà essere dimesso dall’ospedale.

In caso di pazienti affetti da fibrillazione atriale persistente, sintomatica, già sottoposti ad ablazione transcatetere, con successive recidive aritmiche refrattarie alla terapia antiaritmica, è possibile valutare l’ablazione chirurgica della fibrillazione atriale.

Quali pazienti possono effettuare l’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale?

Tutti i pazienti affetti da fibrillazione atriale sintomatica, parossistica o persistente, per i quali il farmaco antiaritmico non è stato sufficientemente efficace nella prevenzione delle recidive aritmiche. L’ablazione può essere considerata come terapia di prima scelta per i pazienti con fibrillazione atriale sintomatica, come alternativa alla terapia farmacologica.

Follow-up

Tutti i pazienti ricoverati presso il nostro Centro, affetti da fibrillazione atriale, all’atto della dimissione riceveranno indicazioni riguardo alle successive visite di controllo. Generalmente la prima visita viene effettuata circa 45-60 giorni dopo la dimissione, con il consiglio di eseguire un Holter ECG 24 ore. Un sistema di monitoraggio molto efficace utilizzato per monitorizzare i risultati del processo ablativo, è l’impianto sottocutaneo di un “mini holter” del battito (loop recorder). Questo dispositivo rileva in continuo il battito cardiaco e memorizza le eventuali alterazioni del ritmo. L’aritmologo successivamente sarà in grado, mediante l’utilizzo di un computer, di estrapolare tutti i dati memorizzati, al fine di ottimizzare la terapia.

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