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La valvola aortica si ripara con un filo

Una nuova rivoluzione sta investendo il campo della chirurgia cardiaca. È quella della sostituzione delle valvole cardiache per via percutanea, vale a dire senza ricorrere alla tradizionale apertura dello sterno e alla circolazione extracorporea, ma ripercorrendo a ritroso i vasi che dalla periferia portano fino al cuore.

A voler essere precisi, non si tratta di chirurgia, ma di Cardiologia Interventistica.

La novità è essere riusciti ad adattare la coronarografia alla realizzazione di un intervento che fino a cinque anni fa richiedeva il ricorso a procedure molto invasive. “La disponibilità di questo nuovo metodo, definito TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) – spiega la dottoressa Patrizia Presbitero, responsabile dell’Unità Operativa di Emodinamica e Cardiologia Interventistica dell’Istituto Clinico Humanitas – consente di effettuare la sostituzione per ora della valvola aortica in pazienti che, per età o condizioni di salute, non possono tollerare la chirurgia tradizionale o sono ad alto rischio chirurgico. In futuro, potrà essere impiegata per tutti i pazienti sopra una certa età”.

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“Per conformazione e dimensioni, la sostituzione delle altre valvole cardiache invece è possibile solo in casi particolari, anche se è oggetto di studio”, precisa la dottoressa Presbitero, che descrive così l’intervento: “Come per la coronarografia, si inserisce un catetere nell’arteria femorale attraverso una piccola incisione. Da lì si risale fino al cuore e con un ‘palloncino’ posizionato attraverso la valvola stenotica, la si dilata. A quel punto, sempre con un catetere si porta verso il cuore la nuova valvola, che è di origine biologica (costruita con tessuto di bovino o suino)”. La valvola che è montata su uno stent (un tubicino fatto da una reticella metallica) viene compressa (“crimpata”) in modo da poter essere inserita in un tubicino sottile (meno di mezzo centrimetro di diametro), che è appunto il catetere che serve a portare la valvola fino al cuore. “Ciò è stato reso possibile dagli enormi progressi compiuti nella miniaturizzazione dei materiali – illustra la dottoressa Presbitero – che ci hanno consentito di eseguire l’intervento anche in pazienti con arterie molto piccole (meno di 5-6 mm di diametro)”.

Il passaggio successivo della procedura è l’impianto vero e proprio del dispositivo. “Una volta che la nuova valvola ha raggiunto il cuore viene aperta all’interno della vecchia valvola stenotica, che quindi non viene rimossa, ma funziona come superficie di ancoraggio per la nuova valvola. Naturalmente – precisa la dottoressa Presbitero – perché l’intervento vada a buon fine è necessaria una misurazione molto accurata con ecocardiogramma e tac toracica dell’anello valvolare”.

L’intervento, oltre ai vantaggi della minima invasività, offre un ulteriore beneficio al paziente: viene eseguito senza arrestare il cuore, se non per qualche secondo nel momento in cui si fissa la nuova valvola. “Ciò si traduce in un minor trauma rispetto alla chirurgia tradizionale per il paziente. Gli studi effettuati su pazienti ad alto rischio chirurgico mostrano, infatti, come a parità di efficacia la sostituzione valvolare effettuata per via percutanea presenti una mortalità dimezzata rispetto alla chirurgia tradizionale – spiega la cardiologa -. Ciò non significa però che l’intervento sia esente da rischi. Se la valvola del paziente ha calcificazioni molto grosse, la nuova valvola può non aderire bene alla parete aortica e cardio_int2questo più causare la cosiddetta insufficienza perivalvolare aortica. Inoltre, se la nuova valvola viene impiantata troppo in basso, può danneggiare i siti responsabili dell’attività elettrica del cuore e nel 10% dei casi può essere necessario l’impianto di un pacemaker. A entrambi i problemi, però, si stanno cercando soluzioni: per il primo le future valvole avranno un ‘gonnellino’ che impedirà il rigurgito valvolare, e per il secondo problema gli impianti saranno fatti più in alto, lontano dai tessuti dell’attività elettrica cardiaca”. Per il futuro, la speranza è che la tecnica possa essere impiegata anche per altre valvole del cuore.

“Attualmente è allo studio la sostituzione della valvola mitrale. Ma le difficoltà non mancano. È una valvola molto più grande di quella aortica, con un anello alla base d’impianto dei lembi che non è abbastanza rigido per permettere un impianto del tipo aortico e quindi non è idoneo all’ancoraggio della nuova valvola”. In attesa della messa a punto di valvole idonee alla sostituzione completa, si stanno realizzando interventi non altrettanto risolutivi, ma comunque molto utili per i pazienti. “Un’opzione – spiega la dottoressa Presbitero – è la cosiddetta ‘clip mitralica’, una procedura che, eseguita per via percutanea, consiste nell’applicazione di un punto di sutura ai lembi della valvola dilatata e per questo poco efficiente. Ciò consente di ottenere un significativo miglioramento dell’insufficienza mitralica, della pressione nei polmoni e quindi della qualità di vita per i pazienti.

Un grande beneficio ottengono anche i pazienti che hanno subito in passato un intervento chirurgico con sostituzione delle valvole con tessuti biologici. Le valvole biologiche sono soggette a degenerazione, durano in media 12-20 anni e non sempre possono essere nuovamente sostituite per la gravità clinica che presentano alcuni pazienti. Per loro è possibile l’impianto percutaneo di una valvola biologica all’interno della vecchia valvola usurata, in tutte le sedi valvolari: aortica, mitralica, tricuspide e polmonare”. Un’ottima alternativa per pazienti oggi considerati non operabili.

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