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Dismetria degli arti inferiori e anomalie vascolari, il prof. Nicola Portinaro ospite speciale al VI Congresso Nazionale SISAV

Dal 27 al 29 settembre in provincia di Trento si è tenuto il VI Congresso Nazionale SISAV (la Società Italiana per lo Studio di Anomalie Vascolari). Ospite speciale della kermesse del 2018 è stato il professo Nicola Portinaro, Responsabile dell’unità Operativa di Ortopedia Pediatrica, che ha tenuto una ‘lectio magistralis’ sul tema della correzione delle dismetrie degli arti inferiori nelle malformazioni vascolari. 

“La formazione delle ossa lunghe inizia tra la seconda e la quarta settimana di vita intrauterina e si conclude quando l’osso raggiunge le dimensioni adulte” ha spiegato Portinaro, ed “è proprio durante questa fase di crescita che possono verificarsi alcune condizioni che hanno come conseguenza una dismetria degli arti inferiori”.

La dismetria degli arti: cos’è e in chi si manifesta 

Con il termine dismetria si intende una differenza di lunghezza degli arti inferiori. Le cause di dismetria degli arti inferiori sono numerose e si possono distinguere in congenite, come le emiipertrofie, gli arti ipoplasici, le displasie scheletriche, le patologie vascolari, o in acquisite, dovute quindi a eventi traumatici, infettivi, infiammatori o neurologiche.

“La dismetria degli arti inferiori” ha spiegato Portinaro “ha una prevalenza nei pazienti pediatrici tra il 21 e il 32% e si verifica sia in forme congenite che in acquisite”. Avere una diagnosi certa e veloce della patologia è molto importante per poter prevedere l’eventuale dismetria finale, una volta raggiunta la maturità scheletrica. Inoltre, questa patologia può avere differenti conseguenze sui pazienti, che tendono a compensare la differenza di lunghezza degli arti in diversi modi: “se la dismetria è superiore al 3% della statura, le principali tipologie di compenso sono, ad esempio, l’ inclinazione pelvica, flessione del ginocchio in caso di arto ipermetrico o  la plantarflessione della caviglia in caso di arto ipometrico”, ha spiegato il professore. “Se invece la dismetria è superiore al 5.5% della statura si ha uno sbilanciamento del centro di massa (COM) e un maggior lavoro meccanico in stazione eretta”, ha chiarito Portinaro.

La dismetria vascolare

In particolare, nel caso delle dismetrie vascolari la crescita asimmetrica delle ossa può essere causata da un iperafflusso di sangue che determina un’alterazione dell’area di accrescimento e una conseguente crescita aumentata dell’osso e della lunghezza delle colonne.

Durante l’esame obiettivo il chirurgo deve valutare diversi fattori quali, il trofismo, la forza muscolare, le masse muscolari. Devono poi essere studiati l’articolarità di tutti i segmenti e del rachide. Tra gli esami diagnostici consigliati in questa fase, in Humanitas si tende a privilegiare l’EOS rispetto alla teleradiografia. L’EOS è infatti un’apparecchiatura radiologica di nuova concezione che consente di studiare la colonna vertebrale e gli arti inferiori in posizione eretta (in carico). I vantaggi di questa tecnica sono quelli di riuscire a ottenere immagini digitali del tutto simili a quelle di un normale apparecchio radiologico, ma con una dose di esposizione nettamente ridotta, e con la possibilità di ottenere ricostruzioni tridimensionali.

“L’obiettivo della visita e degli esami diagnostici è quindi quello di stabilire il timing migliore per il trattamento” ci tiene a sottolineare Portinaro “ed è importante considerare il fatto che in pazienti “vascolari” la velocità di correzione è maggiore, quindi non è sempre possibile applicare a questi pazienti le diverse scale di previsione della differenza di lunghezza”. Nella seconda fase del suo intervento il professore ha presentato le diverse tipologie di trattamento (accorciamento o allungamento acuto, o allungamento graduale) a seconda del grado di dismetria e di maturità ossea.

L’indicazione al trattamento tradizionalmente viene confermata se il grado di dismetria è superiore a 25 mm (presunta a fine crescita). Ma si privilegia prima la correzione di deformità assiali, se presenti (piede varo-valgo). Solo in una seconda fase vengono trattate le deformità longitudinali, come le dismetrie.

In generale, infatti, se la dismetria è inferiore ai 2 cm non si effettua alcun trattamento. Se si è in presenza di dismetria superiore ai 2 cm, con piede equino e ginocchio flesso si privilegia un trattamento con ortesi. Quando invece la dismetria (prevista al termine delle crescita) è superiore ai 2 cm, il professor Portinaro ha illustrato tecnica dell’Epifisiodesi temporanea con placche a 8 da lui utilizzata in Humanitas.

L’obiettivo di questa chirurgia è quello di provocare un arresto temporaneo della crescita dell’arto più lungo o che presenta deviazioni assiali / asimmetria.

Il professore ha anche presentato i risultati di diversi casi clinici da lui trattati con successo con questa tecnica, che ha il vantaggio di essere mini invasiva e molto adattabile.

In conclusione ha sottolineato come l’importanza del timing sia fondamentale in questi casi, sia in fase pre-operatoria, per prevedere i potenziali picchi di crescita, che nel follow up con controlli clinici e radiografici ravvicinati)

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