Quando si ricorre alla chirurgia per la cura delle malattie infiammatorie croniche dell’intestino? Com’è cambiato questo approccio con i nuovi farmaci?

Quali sono le indicazioni per cui si ricorre all’approccio chirurgico nella Malattia di Crohn?
“Per il suo andamento cronico e recidivante – spiega il dott. Antonino Spinelli, chirurgo di Humanitas – questa patologia viene normalmente trattata in prima istanza con la terapia farmacologica; si ricorre alla chirurgia per lo sviluppo di complicanze sintomatiche quali una stenosi (ostruzione) o una fistola fra l’intestino e altri organi contigui. Inoltre, si può dover ricorrere alla chirurgia anche in caso di inefficacia della terapia medica o per evitare gli effetti collaterali conseguenti all’uso prolungato di alcuni farmaci. Tradizionalmente, la tendenza è stata quella di considerare l’intervento chirurgico l’extrema ratio; tuttavia, questa strategia è attualmente in discussione poichè un intervento chirurgico precoce permette, in molti casi di malattia localizzata, un rapido ritorno alle condizioni di benessere (remissione clinica), con rischi minori rispetto all’intervento in fase tardiva, quando ormai la malattia ha provocato danni maggiori. La malattia di Crohn può infatti comportare delle complicanze di canalizzazione a causa di stenosi, ossia ostruzioni dell’intestino, causata dall’infiammazione cronica e, talvolta, quando la malattia progredisce ulteriormente, problemi di ascessi addominali e fistole con altri organi o con la cute. Ulteriori indicazioni sono la possibile degenerazione tumorale della malattia. Un discorso a parte merita inoltre l’interessamento perianale da parte della malattia di Crohn, che comporta disagi estremamente gravi e stressanti per il paziente. È questa una complicanza estremamente frequente (sino al 30% dei pazienti), che però viene poco riferita al medico: essa richiede spesso un trattamento chirurgico di bonifica completa della zona settica; inoltre, tale trattamento si avvale di tecniche che possono apportare vantaggi notevoli rispetto al passato in termini di risultati terapeutici”.

Su quali fattori si basa il chirurgo quando prende la decisione di ricorrere a un intervento nella Malattia di Crohn e quali le tecniche utilizzate?
“La Malattia di Crohn è una patologia sistemica, che può ritornare in qualunque segmento dell’intestino; inoltre, dopo l’intervento, un’alta percentuale di pazienti va incontro a una recidiva in prossimità della sutura chirurgica. L’atto chirurgico deve essere dunque indirizzato alla risoluzione della complicanza e il suo approccio è improntato alla massima conservatività. Per i pazienti con ostruzione causata da stenosi ci sono due opzioni di trattamento: la resezione di una parte d’intestino e la stricturoplastica, un trattamento efficace per pazienti selezionati con interessamento dell’intestino tenue: si tratta di un intervento che permette di ripristinare il transito intestinale senza asportare tessuto intestinale, abbassando quindi la probabilità di incorrere successivamente in una delle più temute complicanze della chirurgia ripetuta, cioè la sindrome dell’intestino corto. Inoltre, è possibile trattare molti casi di malattia di Crohn con la tecnica mini-invasiva della laparoscopia con ottimi risultati in termine di efficacia, bassa percentuale di complicanze e con eccellenti risultati in termini di cicatrici e ‘self image’, che, per pazienti in gran parte giovani, non sono secondari”.

Quale sono le indicazioni chirurgiche nei casi di Colite Ulcerosa?
“Per quanto riguarda questa patologia, indicazioni e finalità sono del tutto diverse rispetto alla Malattia di Crohn. Per definizione, la Colite Ulcerosa colpisce solo il colon e il retto, pertanto un intervento chirurgo che asporti questi organi può essere potenzialmente curativo e portare alla guarigione. Oltre alle indicazioni di emergenza, come occlusioni, sanguinamenti massivi, presenza di megacolon tossico e perforazioni libere, vi sono altre e più frequenti indicazioni di urgenza, causate dalle esacerbazioni violente di malattia (coliti acute severe), che richiedono sin dall’inizio un approccio medico e chirurgico integrato per la gestione ottimale. C’è poi una serie di indicazioni che riguardano le forme di Colite Ulcerosa che non rispondono o smettono di rispondere ai farmaci e connesse ai rischi di un utilizzo cronico degli steroidi e naturalmente la necessità di intervenire a causa di degenerazione in senso tumorale della malattia. Infine, l’intervento è indicato in casi pediatrici in cui si determini un ritardo di crescita a causa della patologia”.

Qual è il trattamento chirurgico standard nella Colite Ulcerosa?
“L’intervento consiste nell’asportazione del colon e del retto. In molti casi la ricostruzione avviene attraverso una sutura complessa fra un neo-retto (‘pouch’) costruito con l’ileo (intestino tenue) e il canale anale, (anastomosi ileo-anale su pouch). L’intervento può essere eseguito in più fasi e che necessita di un inquadramento preoperatorio dedicato e richiede una gestione post-operatoria complessa. È un intervento che ha rivoluzionato da circa 30 anni la terapia chirurgica perché, pur trattando la malttia in maniera radicale, consente al paziente di ripristinare la continuità intestinale per via naturale. L’intervento ha una morbidità perioperatoria non trascurabile, e deve pertanto essere eseguito in centri specializzati e da chirurghi colorettali dedicati”.

Quali risultati può aspettarsi dalla Chirurgia un paziente affetto da Colite Ulcerosa?
“I risultati sono eccellenti, anche se questo tipo di intervento non può essere proposto in tutti i casi: il paziente può tornare a vivere una vita completamente normale, senza farmaci e senza il rischio di evoluzione tumorale che, nelle Coliti Ulcerose di lunga durata (oltre 20 anni), è consistente”.

Alla luce delle innovazioni apportate dall’infliximab alla terapia farmacologica, com’è cambiato l’approccio chirurgico nelle MICI?
“Attualmente, grazie al successo dei farmaci biologici, tra i quali infliximab, la tempistica dell’indicazione chirurgica è oggetto di revisione: in alcuni casi le due terapie, chirurgica e medica, si completano: si procede prima con l’intervento chirurgico finalizzato a rimuovere la complicanza asportando radicalmente i danni causati dalla malattia, iniziando poi la terapia con biologici su in terreno bonificato, con una possibilità molto maggiore di modificare la successiva storia naturale della malattia. È una nuova strategia estremamente promettente e in questa nuova ottica, l’interdisciplinarietà è un fattore determinante, dal momento che il confronto tra chirurgo e gastroenterologo consente di utilizzare al meglio tutte le armi a disposizione di entrambi gli specialisti”.

A cura della Redazione