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ESERCIZIO DEI DIRITTI IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (artt. 15 – 22 del Regolamento UE 2016/679)

Il/La Sottoscritto/a nato/a a , il , residente a , in Via/Piazza , n. , cap. , Prov. .

in qualità di soggetto interessato (Allegare scansione o copia leggibile del documento d’identità);
dichiara di essere, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, genitore/tutore del minore , nato a , il , residente in , Via/Piazza , n. (Allegare scansione o copia leggibile del documento d’identità del genitore/tutore e del minore);
dichiara di essere, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, tutore del soggetto incapace di intendere e di volere , nato a , il , residente in , Via/Piazza , n. (Allegare scansione o copia leggibile del documento d’identità del genitore/tutore e del minore);

Allegare scansione o copia leggibile del documento d'identità (del soggetto interessato o del genitore/tutore e del minore)


dichiara di essere consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in materia (Art. 76 D.P.R. 445/2000)

Esercita, con la presente richiesta, i suoi diritti o i diritti relativi al soggetto rappresentato, di cui agli artt. 15-22 del Regolamento UE 2016/679 in materia di protezione dei dati personali (di seguito “GDPR”): (Barrare solo le caselle di interesse)
Richiesta di accesso ai dati (art. 15 GDPR)
Chiede conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo/a riguardano;
In caso di conferma, chiede di ottenere l’accesso a tali dati, una copia degli stessi, e tutte le informazioni previste alle lettere a) da a) a h) dell’art. 15, paragrafo 1, del Regolamento (UE) 2016/679, e in particolare:
  • le finalità del trattamento;
  • le categorie di dati personali trattate;
  • i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali;
  • il periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo;
  • l’origine dei dati (ovvero il soggetto o la specifica fonte dalla quale essi sono stati acquisiti);
Chiede l'esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, e le informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l'importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l'interessato.
Chiede di venire a conoscenza circa gli accessi effettuati nel proprio Dossier Sanitario Elettronico con l’esplicita indicazione delle seguenti informazioni:
  • Struttura/reparto e operatore che ha effettuato l’accesso;
  • Data e ora dell’accesso.
(Barrare solo le caselle di interesse)
Richiesta di intervento sui dati (artt. 16-18 del GDPR)
Rettifica / aggiornamento dei dati (art. 16 GDPR) (specificare le informazioni da rettificare /aggiornare; Cancellazione dei dati personali soggetti al trattamento (art. 17, paragrafo 1, GDPR) per i seguenti motivi (specificare quali): nei casi previsti all’art. 17, paragrafo 2, del Regolamento (UE) 2016/679, l’attestazione che il Titolare ha informato altri Titolari di trattamento della richiesta dell’interessato di cancellare link, copie o riproduzioni dei suoi dati personali;
limitazione del trattamento dei dati (art. 18 GDPR) per i seguenti motivi (selezione il/i motivo/i di cui sotto):
Contesta l’esattezza dei dati personali;
Il trattamento dei dati è illecito;
I dati sono necessari all’interessato per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria;
L’interessato si è opposto al trattamento dei dati ai sensi dell’art. 21, paragrafo 1, del GDPR.
La presente richiesta riguarda (indicare i dati personali, la categoria di dati o il trattamento cui si fa riferimento): (Barrare solo le caselle di interesse)
Portabilità dei dati (art. 20 GDPR)
Con riferimento a tutti i dati personali forniti al Titolare, chiede di:
Ricevere tali dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico;
Trasmettere direttamente al seguente diverso Titolare del trattamento (specificare i riferimenti identificativi e di contatto del Titolare):
Tutti i dati personali forniti al Titolare;
Un sottoinsieme di tali dati.

La presente richiesta riguarda (indicare i dati personali / il sottoinsieme dei dati, la categoria di dati o il trattamento cui si fa riferimento): (Barrare solo le caselle di interesse)
Opposizione al trattamento (art. 21, paragrafo 1 GDPR)
Si oppone al trattamento dei suoi dati personali ai sensi dell’art. 6, paragrafo 1, lettera e) o lettera f), per i seguenti motivi legati alla sua situazione particolare (specificare): Opposizione al trattamento per fini di marketing (art. 21, paragrafo 2 GDPR)
Si oppone al trattamento dei dati effettuato ai fini di invio materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale (Barrare solo le caselle di interesse)
Revoca del consenso
Chiede di revocare il proprio consenso con riferimento alle seguenti finalità (selezionare la finalità)
Invio di Sms per comunicazioni di servizio o di promemoria;
Inserimento e consultazione dei miei dati clinici all’interno del Dossier Sanitario Elettronico;
Invio di materiale informativo tramite email, sms, posta, canale telefonico o altri canali;
Analisi della quantità e periodicità dei servizi forniti da Humanitas;
Ricerca scientifica

Recapito per la risposta: Via/ Piazza n. Comune: Cap: Prov.: Oppure Email/Pec:
Eventuali precisazioni (fornire eventuali spiegazioni utili o indicare eventuali documenti allegati ):
N.B.: Per l’esercizio dei diritti riferiti ai dati personali concernenti persone decedute, ai sensi dell’art. 2 terdecies, comma 1 Codice in materia di protezione dei dati personali, per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 92, comma 2 Codice in materia di protezione dei dati personali e per tutte le richieste non rientranti nelle casistiche sopra rappresentate, scrivere a: dataprotectionofficer@humanitas.it Invia