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Chirurgia conservativa per i tumori del fegato

I vantaggi dell’approccio conservativo nel trattamento dei tumori del fegato sono salvaguardare il più possibile l’organo pur garantendo la radicalità oncologica dell’intervento, al fine di ridurre al minimo il rischio di insufficienza epatica nel post-operatorio e permettere al paziente di avere la stessa probabilità di ricevere la terapia chirurgica in caso di ripresa di malattia.

Oggi le possibilità di cura per pazienti con tumori primitivi o secondari del fegato sono sempre più consistenti, grazie a una tecnica chirurgica mirata, basata sull’utilizzo dell’ecografia intraoperatoria. L’ecografia consente di valutare con precisione il rapporto tra tumore e vasi, e analizzare i flussi di ingresso ed uscita del sangue attraverso il fegato. Riconoscere tutto questo ci ha permesso di sviluppare soluzioni tecniche utili ad offrire la terapia chirurgica a pazienti altrimenti non operabili.

Mini-Mesoepatectomia

La mini-mesoepatectomia rappresenta l’alternativa conservativa alla mesoepatectomia, intervento di asportazione della porzione centrale del fegato, drenata dalla vena sovraepatica media. Da quest’ultimo intervento la minimesoepatectomia si differenzia perché, pur comportando anche in questo caso il sacrificio della sovraepatica media, consente, grazie allo studio ecografico e dei flussi ematici all’interno del fegato di ridurre considerevolmente la porzione di organo sano da asportare.


Tunnel

Per tumori a localizzazione centro-epatica, l’epatectomia maggiore o allargata (cioè la rimozione di più di metà del fegato) rappresenta l’approccio standard. Questo intervento può essere anticipato da ulteriore procedura invasiva allo scopo di incrementare artificialmente il volume della parte di fegato che non deve essere asportata, al fine di ridurre le complicanze legate all’insufficienza epatica post-operatoria (tecnica che va sotto il nome di “embolizzazione portale”). Laddove il volume di fegato residuo non risulti raggiungibile neppure con l’embolizzazione portale il paziente diventa inoperabile.
Il tunnel rappresenta l’alternativa conservativa all’epatectomia maggiore. Grazie a questo tipo di intervento, che costituisce un vero e proprio “carotaggio” dell’organo, è possibile ridurre al minimo la porzione di fegato asportata rimuovendo comunque l’intera malattia. Con questa tecnica anche l’embolizzazione pre-operatoria non è più necessaria.
Il tunnel viene eseguito secondo due varianti, sulla base della estensione della malattia:

  • con conservazione di tutte e tre le sovraepatiche se non vi è infiltrazione dei vasi da parte del tumore
  • con asportazione della vena sovraepatica media, se questa risulta infiltrata dal tumore e siano riconoscibili vene in grado di scaricare il sangue della porzione di fegato privata della vena stessa


SERPS

La SERPS (Sistematic Extended Right Posterior Sectionectomy) rappresenta l’alternativa conservativa all’epatectomia destra, cioè la rimozione della parte destra del fegato, la più grande dell’organo. Grazie all’utilizzo dell’ecografia e alla valutazione dei flussi è possibile una resezione più conservativa, che consiste nell’asportazione del solo settore posteriore destro. Con questo approccio il risparmio dell’organo è pari a circa il 20-30%.

La SERPS ha tre varianti a seconda della localizzazione della massa tumorale:

  • In corrispondenza della vena sovraepatica destra (localizzazione che convenzionalmente prevede trattamento tramite epatectomia destra)
  • Con coinvolgimento dei peduncoli portali di primo e secondo ordine irroranti l’emisfero destro
  • Con coinvolgimento dei peduncoli portali di primo e secondo ordine irroranti l’emisfero destro, con ulteriore dilatazione delle vie biliari da parte della massa tumorale


Epatectomia trasversale superiore (o Upper Trasversal)

L’epatectomia trasversale superiore è una resezione conservativa che viene praticata in presenza di tumori che coinvolgono la vena sovraepatica destra e media, a livello della loro confluenza cavale.

L’epatectomia trasversale superiore prevede il sacrificio dei soli segmenti postero-superiori del fegato (S7, S8, 4Sup) insieme alle due vene sovraepatiche (destra e media) infiltrate dal tumore. I segmenti inferiori vengono preservati sfruttando la presenza di by-pass naturali che permettono al sangue di entrare nel circolo sanguigno sistemico dall’unica vena sovraepatica rimasta, quella sinistra.

Ovviamente in presenza di infiltrazione tumorale della vena sovraepatica media ma insieme alla sinistra anzichè alla destra, un’analoga procedura ma sul versante sinistro dell’organo è fattibile. È una tecnica che si pone come alternativa ad interventi di epatectomia maggiore che in casi come questi richiederebbero l’asportazione di troppo tessuto sano con un conseguente rischio elevato di insufficienza epatica severa. La non fattibilità di una ampia demolizione del fegato prima dell’introduzione della upper trasversal rappresentava condizione di non operabilità assoluta per questi pazienti.