Malattia di Crohn

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica intestinale che può interessare qualsiasi tratto dell’apparato gastrointestinale, dalla bocca all’ano.

Le cause non sono completamente conosciute. Si ritiene che la malattia derivi dall’interazione tra predisposizione genetica, alterazioni della risposta immunitaria, microbiota intestinale e fattori ambientali, tra cui il fumo di sigaretta e alcuni aspetti dell’alimentazione.

L’infiammazione può interessare l’intera parete intestinale ed essere caratterizzata dalla presenza di aree infiammate alternate a tratti di intestino sano. Se non adeguatamente controllata, nel tempo può determinare complicanze come stenosi, fistole e ascessi.

I sintomi possono comprendere dolore addominale, diarrea persistente, perdita di peso, stanchezza e febbricola. La malattia può inoltre interessare la regione perianale, con comparsa di fistole e ascessi.

Oggi, grazie alla diagnosi precoce, alle numerose terapie disponibili e al monitoraggio regolare dell’attività di malattia, nella maggior parte dei pazienti è possibile ottenere un buon controllo dell’infiammazione e ridurre il rischio di progressione e complicanze.

Che cos’è la malattia di Crohn?

La malattia di Crohn è caratterizzata da un’infiammazione cronica dell’apparato gastrointestinale che può interessare qualsiasi tratto, dalla bocca all’ano. Più frequentemente sono coinvolti l’ileo, cioè l’ultima parte dell’intestino tenue, e il colon.

Una caratteristica della malattia è che l’infiammazione può interessare tutti gli strati della parete intestinale e può presentarsi in maniera discontinua, con segmenti infiammati alternati a tratti di intestino sano.

Se l’infiammazione persiste nel tempo può provocare un restringimento del lume intestinale (stenosi) oppure estendersi attraverso la parete formando comunicazioni anomale con altri organi o con la cute (fistole). Possono inoltre svilupparsi ascessi.

In alcuni pazienti queste complicanze possono richiedere un trattamento chirurgico. Dopo l’intervento, tuttavia, la malattia può recidivare e per questo motivo è importante proseguire il monitoraggio e, quando indicato, la terapia medica.

Quali sono le cause della malattia di Crohn?

Le cause della malattia di Crohn non sono ancora completamente conosciute.

Si tratta di una malattia multifattoriale, nella quale interagiscono:

• predisposizione genetica
• alterazioni della risposta immunitaria
• microbiota intestinale
• fattori ambientali, tra cui il fumo di sigaretta e alcuni aspetti dell’alimentazione.

Nelle persone predisposte si sviluppa una risposta immunitaria anomala che contribuisce a mantenere un’infiammazione cronica dell’intestino.

Sono stati identificati numerosi geni associati a una maggiore suscettibilità alla malattia di Crohn, ma la presenza di una predisposizione genetica non significa che la malattia venga necessariamente trasmessa dai genitori ai figli: non si tratta quindi di una malattia ereditaria in senso stretto.

Il fumo di sigaretta rappresenta uno dei fattori ambientali meglio documentati ed è associato anche a un decorso più sfavorevole della malattia.

Quali sono i sintomi della malattia di Crohn?

La malattia di Crohn può manifestarsi in maniera diversa a seconda della sede, dell’estensione e dell’attività dell’infiammazione.

I sintomi più frequenti comprendono:

• diarrea persistente, che può presentarsi anche durante la notte
• dolore e crampi addominali
• perdita di peso
• stanchezza
• febbre o febbricola
• presenza di sangue nelle feci in alcuni pazienti
• anemia e altre carenze nutrizionali.

Possono inoltre essere presenti manifestazioni extraintestinali che interessano, per esempio, articolazioni, cute, occhi e vie biliari.

Quando la malattia interessa la regione perianale possono comparire fistole, ragadi o ascessi.

In alcuni casi la malattia può essere paucisintomatica e venire identificata durante accertamenti eseguiti per altri motivi.

Come si diagnostica la malattia di Crohn?

La diagnosi della malattia di Crohn non dipende da un singolo test, ma dall’integrazione di sintomi, esami di laboratorio, endoscopia con biopsie ed esami di imaging.

Tra gli accertamenti più utilizzati vi sono:

• Esami del sangue, utili per individuare segni di infiammazione, anemia o eventuali carenze nutrizionali.
• Calprotectina fecale, un biomarcatore non invasivo particolarmente utile per rilevare e monitorare l’infiammazione intestinale.
• Ileocolonscopia con biopsie, fondamentale per visualizzare direttamente la mucosa del colon e dell’ileo terminale e prelevare campioni di tessuto per l’esame istologico.
• Ecografia intestinale, metodica non invasiva che permette di valutare lo spessore e l’infiammazione della parete intestinale e di individuare alcune complicanze.
• Entero-risonanza magnetica (entero-RM), particolarmente utile per valutare il piccolo intestino, l’estensione dell’infiammazione e complicanze come stenosi, fistole e ascessi.
• Entero-TC, che può essere utilizzata soprattutto in situazioni acute o quando la risonanza non è disponibile o non è eseguibile, tenendo conto dell’esposizione alle radiazioni.
• Videocapsula endoscopica, utilizzabile in pazienti selezionati per studiare il piccolo intestino quando ileocolonscopia e imaging non consentono di chiarire il sospetto diagnostico. Prima dell’esame deve essere valutato il rischio di stenosi e quindi di ritenzione della capsula.
• Risonanza magnetica della pelvi, esame di riferimento per valutare fistole e ascessi perianali.
• Esplorazione chirurgica in anestesia, che può essere necessaria in casi selezionati di malattia perianale complessa e può avere finalità sia diagnostiche sia terapeutiche.

L’esofagogastroduodenoscopia può essere indicata in pazienti selezionati, in particolare quando vi è il sospetto di interessamento del tratto gastrointestinale superiore.

Le più recenti raccomandazioni internazionali sottolineano inoltre l’importanza dell’ecografia intestinale e dell’entero-RM sia alla diagnosi sia nel monitoraggio, insieme ai biomarcatori e all’endoscopia.

Come si cura la malattia di Crohn?

Il trattamento ha l’obiettivo di controllare l’infiammazione, ottenere e mantenere la remissione, prevenire le complicanze e limitare la progressione del danno intestinale.

La scelta della terapia dipende dalla sede e dalla severità della malattia, dal rischio di progressione, dalla presenza di complicanze, dalle terapie già utilizzate e dalle caratteristiche del singolo paziente.

Tra i principali trattamenti disponibili vi sono:

• Corticosteroidi, utilizzati soprattutto per periodi limitati per indurre rapidamente il controllo dei sintomi e dell’infiammazione. Non sono indicati come terapia di mantenimento a lungo termine.
• Immunomodulatori, come azatioprina e 6-mercaptopurina, che oggi trovano impiego soprattutto in pazienti selezionati e come terapia di mantenimento o in associazione con alcuni farmaci biologici. Le tiopurine non sono indicate come monoterapia per indurre la remissione.
• Metotrexate, che può essere utilizzato in alcuni pazienti, soprattutto per via parenterale, sia per l’induzione sia per il mantenimento della remissione.

Farmaci biologici:

• anti-TNF, come infliximab e adalimumab.
• Vedolizumab, un anticorpo monoclonale che agisce selettivamente sull’integrina α4β7 e quindi sul traffico dei linfociti verso l’intestino.
• Ustekinumab, diretto contro la subunità p40 condivisa dalle interleuchine 12 e 23.
• Guselkumab, mirikizumab e risankizumab, diretti selettivamente contro la subunità p19 dell’interleuchina 23.

Piccole molecole:

• Upadacitinib, farmaco orale appartenente alla classe degli inibitori selettivi di JAK, utilizzato nelle forme moderate-gravi in pazienti selezionati.

Antibiotici, utilizzati soprattutto quando sono presenti specifiche complicanze, in particolare ascessi o malattia perianale, e non come trattamento routinario della malattia luminale.

La crescente disponibilità di terapie con differenti meccanismi d’azione permette oggi di personalizzare maggiormente il trattamento.

Il monitoraggio e la strategia treat-to-target

Il miglioramento dei sintomi è importante, ma da solo non è sufficiente a stabilire che la malattia sia sotto controllo.

La gestione moderna della malattia di Crohn segue una strategia treat-to-target, cioè orientata al raggiungimento di obiettivi terapeutici definiti.

Oltre alla remissione clinica, si cerca quindi di ottenere un controllo oggettivo dell’infiammazione attraverso:

• esami del sangue, come la proteine C reattiva
• calprotectina fecale
• endoscopia
• ecografia intestinale
• entero-RM quando indicata.

Sintomi e attività infiammatoria, infatti, non sempre coincidono: un paziente può stare clinicamente bene ma presentare ancora infiammazione intestinale.

Il monitoraggio regolare permette quindi di identificare precocemente una risposta insufficiente e, se necessario, ottimizzare o modificare la terapia.

Quando è necessaria la chirurgia?

La chirurgia può essere necessaria in presenza di complicanze come stenosi, occlusione intestinale, fistole, ascessi o perforazioni, oppure quando la malattia non è adeguatamente controllata dalla terapia medica.

Non deve tuttavia essere considerata esclusivamente come l’ultima opzione terapeutica: in alcune situazioni, soprattutto in forme localizzate o complicate, può rappresentare la strategia più appropriata all’interno di un percorso multidisciplinare.

Dopo un intervento è comunque necessario continuare il monitoraggio, poiché la malattia può ripresentarsi a livello dell’intestino residuo.

Qual è il ruolo dell’alimentazione nella terapia della malattia di Crohn?

L’alimentazione rappresenta un aspetto importante nella gestione della malattia di Crohn, sia per prevenire o correggere eventuali carenze nutrizionali sia, in alcuni pazienti, come vero e proprio intervento terapeutico.

La nutrizione enterale esclusiva (EEN), che prevede per un periodo limitato l’assunzione esclusiva di formule nutrizionali complete, può indurre la remissione della malattia. È particolarmente utilizzata in età pediatrica, dove rappresenta una terapia di prima linea in determinate forme di malattia, ma può essere impiegata anche in adulti selezionati.

Un’altra strategia è la Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED) associata a nutrizione enterale parziale, che prevede un programma alimentare strutturato volto a limitare alcuni componenti della dieta potenzialmente sfavorevoli e a favorire alimenti selezionati. Questa strategia è raccomandata in alcuni pazienti pediatrici con malattia lieve-moderata e può essere presa in considerazione anche negli adulti selezionati.

Non esiste invece una singola “dieta per il Crohn” valida per tutti i pazienti. L’alimentazione deve essere personalizzata in base all’attività e alla localizzazione della malattia, alla presenza di stenosi o precedenti interventi chirurgici, allo stato nutrizionale e alla tolleranza individuale.

Le diete eccessivamente restrittive o di esclusione intraprese autonomamente possono determinare carenze nutrizionali e non sono raccomandate. Quando viene utilizzata con finalità terapeutiche, la dieta dovrebbe essere impostata e monitorata nell’ambito del team multidisciplinare da professionisti con esperienza nelle malattie infiammatorie croniche intestinali.

Si può prevenire la malattia di Crohn?

Non è attualmente possibile prevenire con certezza l’insorgenza della malattia di Crohn.

È però possibile ridurre il rischio di progressione del danno intestinale e delle complicanze attraverso:

• diagnosi tempestiva;
• abolizione del fumo di sigaretta;
• trattamento appropriato;
• monitoraggio regolare dell’attività della malattia;
• prevenzione e gestione delle complicanze;
• aderenza ai programmi di prevenzione delle infezioni e di vaccinazione.

Prevenzione del tumore del colon-retto

Nei pazienti con malattia di Crohn che interessa il colon è indicata una sorveglianza endoscopica specifica per il tumore del colon-retto.

In generale, una prima colonscopia di screening viene raccomandata circa 8 anni dopo l’esordio dei sintomi per definire l’estensione della malattia e il livello di rischio.

La frequenza dei successivi controlli non è uguale per tutti, ma viene stabilita in base al rischio individuale. Nei pazienti con caratteristiche ad alto rischio i controlli possono essere annuali; nei pazienti a rischio intermedio ogni 2-3 anni; in quelli a rischio più basso gli intervalli possono arrivare fino a 5 anni.

Nei pazienti con colangite sclerosante primitiva la sorveglianza endoscopica deve essere più ravvicinata e viene generalmente avviata al momento della diagnosi.

Vaccinazioni e prevenzione delle infezioni

Nei pazienti con malattia di Crohn, in particolare prima di iniziare terapie immunosoppressive o avanzate, è importante valutare lo stato vaccinale e il rischio infettivo.

Il programma vaccinale viene personalizzato in base all’età, alle terapie in corso, alle precedenti vaccinazioni e agli eventuali fattori di rischio.

Tra le vaccinazioni che possono essere indicate vi sono quelle contro:

• influenza
• pneumococco
• epatite B
• Herpes Zoster con vaccino ricombinante
• HPV
• altre infezioni previste dai programmi vaccinali nazionali.

Quando possibile, lo stato vaccinale dovrebbe essere verificato già al momento della diagnosi e prima dell’avvio delle terapie immunosoppressive.

Humanitas centro di riferimento per la malattia di Crohn

La gestione della malattia di Crohn richiede un approccio specialistico e multidisciplinare, con l’integrazione di competenze gastroenterologiche, chirurgiche, radiologiche, nutrizionali e di altre specialità quando necessario.

In Humanitas i pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali sono assistiti presso il Centro medico-chirurgico per le malattie infiammatorie croniche dell’intestino, diretto dai professori Alessandro Armuzzi e Antonino Spinelli.

Il paziente viene seguito dalla diagnosi durante tutte le fasi del percorso di cura, attraverso controlli clinici, esami di laboratorio, endoscopia, imaging e trattamenti medici o chirurgici quando indicati.

L’obiettivo è definire per ogni paziente una strategia personalizzata che permetta di controllare l’infiammazione, prevenire le complicanze e preservare nel lungo periodo la qualità di vita.

^{Ultimo aggiornamento: Ottobre 2026}

^{Data online: Novembre 2018}