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Tumore della cervice uterina

La cervice uterina, o collo uterino, costituisce la parte inferiore dell’utero (fig.1) e delimita il passaggio tra il corpo uterino e la vagina. La cervice è attraversata da un canale fusiforme che prende il nome di canale cervicale (fig.2). Il canale cervicale è delimitato a sua volta dall’orifizio uterino interno (OUI) e dall’orifizio uterino esterno (OUE).
A livello della cervice si inseriscono i parametri, ovvero delle strutture fibrose che ancorano l’utero alla parete ossea della pelvi. I parametri sono attraversati dalle arterie uterine e dall’uretere, cioè il tratto della via escretrice che unisce il rene alla vescica. Il punto in cui l’epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato entra in contatto con quello cilindrico prende il nome di giunzione squamo-colonnare.

 

 

   

 

 Fig.1 L'utero  

 Fig.2 La cervice uterina (dettaglio)

Il tumore della cervice uterina

Il tumore della cervice uterina è una malattia dovuta alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule situate a livello della giunzione squamo-colonnare che si trasformano in cellule maligne. Il carcinoma della cervice uterina rappresenta nel mondo la prima causa di morte per neoplasia ginecologica e quasi la metà dei casi si registra tra le donne di età compresa tra i 35 e i 55 anni.
Una diagnosi precoce è importante per trattare la malattia nella sua fase iniziale, quando le possibilità di guarigione sono più elevate.

Fattori di rischio

Infezione da Human Papilloma Virus (HPV)

L’infezione da Human Papilloma Virus (HPV) (fig.4) rappresenta il fattore di rischio più importante associato al tumore della cervice uterina; purtroppo, questa infezione è difficile da prevenire per le persone adulte che conducono una vita sessuale attiva, vista anche l’insufficiente efficacia del preservativo nell’evitare la diffusione di questo virus.
Ad oggi, si conoscono quasi 100 genotipi diversi di HPV; di questi, circa 40 hanno una predisposizione (tropismo) per proliferare nell’ambiente tipico del tratto genitale.

 Altri fattori di rischio riconosciuti:

  • Un precoce inizio dell’attività sessuale (durante la prima adolescenza, che termina all’incirca con il compimento del 16° anno di età) e la promiscuità sessuale propria o del partner sono da considerare fattori di rischio nel contrarre l’HPV ed altre infezioni del tratto genitale, responsabili principali del tumore della cervice uterina
  • Avere partorito molte volte, oppure in età precoce (nell’adolescenza)
  • Infezioni da clamidi o herpes simplex, favorite, ad esempio, da insufficiente igiene sessuale
  • Il fumo di sigaretta
  • L’uso di contraccettivi orali, specialmente se prolungato nel tempo oltre le indicazioni del medico curante. Le evidenza dimostrano che assumere contraccettivi orali per periodi superiori ai 5 anni aumenta considerevolmente il rischio.
  • L’indebolimento del sistema immunitario (sindromi immuno-depressive)

Quali sono i sintomi del tumore della cervice uterina?

Il tumore della cervice, almeno nelle fasi iniziali, è spesso asintomatico, per cui è importante eseguire controlli ginecologici ed esami annuali (come il PAP-test), che nella maggior parte dei casi permettono di diagnosticare questa malattia nella fase precoce del suo sviluppo. I sintomi, quando sono presenti, possono essere soggetti a differenti interpretazioni, poiché sono comuni a molte malattie dell’apparato genitale e si verificano, talvolta, anche in soggetti sani. Nel caso si verifichi uno o più dei fenomeni sotto elencati, è comunque importante effettuare un controllo ginecologico, anche per escludere altre patologie.

Diagnosi 

Il Centro Donna di Humanitas Cancer Center garantisce, in tempi brevi, un percorso diagnostico multidisciplinare completo, clinico e radiologico.

  • Pap test
    Il PAP test (fig.1) è un esame che si esegue durante la visita ginecologica. Consiste nel prelevare cellule della cervice uterina e permette di individuare, nella maggior parte dei casi, le anomalie cellulari che precedono l’insorgenza del tumore. Effettuare regolarmente questo esame riduce il rischio di sviluppare un tumore invasivo.
     
    Fig.1 PAP test

     
  • HPV DNA Test
    Si tratta di un esame di laboratorio che permette, nelle pazienti con segni di infezione da parte dell’HPV, riconosciuti durante il Pap test, di identificare il ceppo virale responsabile dell’infezione. La famiglia degli HPV comprende decine e decine di varianti virali che conferiscono un diverso livello di rischio (alto, intermedio o basso) di indurre un tumore della cervice uterina.
     
  • Visita Ginecologica con esame pelvico
    Nelle pazienti con un sospetto o una diagnosi di tumore della cervice è necessario eseguire un esame pelvico approfondito, al fine di stabilire: le dimensioni del tumore a livello del collo dell’utero, se il tumore sia confinato a livello del collo dell’utero o sia localmente avanzato, cioè se abbia invaso la vagina, i parametri laterali (legamenti dell’utero), la vescica anteriormente o il retto posteriormente.
     
  • Colposcopia con biopsia
    E’ una procedura che prevede l’utilizzo di un colposcopio, uno strumento che permette di visualizzare la cervice e la vagina in modo ingrandito e ben illuminato. Serve ad identificare l’eventuale presenza di aree anomale, evidenziate grazie all’utilizzo di coloranti specifici (acido acetico e soluzione di Lugol). Quando vengono identificate aree sospette, il medico può procedere all’esecuzione di biopsie mirate: i frammenti di tessuto così prelevati vengono analizzati attraverso un esame istologico.
     
  • Risonanza Magnetica della pelvi
    La Risonanza Magnetica è una metodica non invasiva che non utilizza radiazioni ionizzanti. È lo strumento diagnostico di maggior dettaglio anatomico per lo studio della pelvi, in grado di valutare l’estensione locale della malattia (dimensioni del tumore, estensione alle strutture vicine, coinvolgimento dei linfonodi).
     
  • TAC del torace
    La Tomografia assiale computerizzata (TAC) è una metodica che utilizza radiazioni ionizzanti, ed è indispensabile per escludere che il tumore abbia invaso organi distanti (malattia a distanza) dalla cervice come, per esempio, i polmoni.
     
  • Tomografia assiale ad emissione di positroni (PET)
    È un esame che identifica le cellule tumorali in attività. Può essere utilizzata in casi dubbi di localizzazioni a distanza del tumore.

Stadiazione

Rappresenta il punto di arrivo delle diverse procedure diagnostiche. Lo stadio della malattia (cioè le dimensioni del tumore e l’eventuale coinvolgimento delle strutture vicine e/o a distanza) guida il clinico per stabilire il successivo trattamento (fig.2).

 

Fig.2 La dimensione del tumore nei vari stadi

Secondo la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) il tumore della cervice uterina viene suddiviso in 4 stadi.

  • Stadio 0 o carcinoma in situ
    Si parla di “stadio 0” quando le cellule tumorali sono identificate solo a livello dello strato più superficiale della cervice. In assenza di trattamenti queste cellule possono invadere il tessuto sottostante e diventare un tumore invasivo.
     
  • Stadio I
    Il “primo stadio” identifica i tumori limitati al collo dell’utero. Nel gruppo dei tumori al primo stadio sono compresi sia i tumori microscopici (IA) sia quelli più grandi, che possono essere visti anche ad occhio nudo (IB).
     
  • Stadio II

Quando il tumore inizia ad invadere per continuità i tessuti più vicini si parla di “secondo stadio”. Gli organi che possono essere coinvolti sono la parte superiore della vagina (IIA) o il tratto iniziale dei parametri, cioè dei legamenti che ancorano l’utero alla parete ossea della pelvi (IIB).

  • Stadio III
    Se il tumore si estende ulteriormente si parla di “terzo stadio”. In questi casi si può avere un coinvolgimento maggiore a livello della vagina (IIIA) o dell’intero tratto dei parametri; in questi casi ci può essere un coinvolgimento anche dell’uretere, con compromissione della funzione del rene (IIIB).
     
  • Stadio IV
    Il “quarto stadio” identifica una situazione in cui il tumore è molto esteso ed ha già coinvolto la parete della vescica o del retto (IVA) o ha sviluppato metastasi in organi distanti (IVB)

Esistono diversi trattamenti per le pazienti affette da tumore della cervice: la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia possono essere utilizzate singolarmente o in sinergia.
Lo stadio della malattia è l’elemento principale che guida la scelta del trattamento.

Alcuni trattamenti vengono considerati standard, cioè di utilizzo abituale, mentre altri sono oggetto di ricerca. Questi ultimi rappresentano opzioni terapeutiche in corso di valutazione per poter ottenere informazioni utili a migliorare i risultati degli attuali trattamenti.

Humanitas Cancer Center garantisce alle pazienti un percorso terapeutico di tipo multidisciplinare e personalizzato in base alle caratteristiche cliniche e biologiche del tumore.

Chirurgia

Prevede l’asportazione del tessuto tumorale mediante un intervento chirurgico, attraverso una delle seguenti tecniche:

  • Conizzazione (fig.1): è una procedura che prevede l’asportazione di una porzione del collo dell’utero a forma di cono e può essere usata contemporaneamente a scopo diagnostico (come biopsia allargata) e terapeutico, poiché è in grado di asportare completamente, e quindi curare, i tumori in situ e i tumori più piccoli (stadio I).
  • Isterectomia radicale (fig.2-3): prevede l’asportazione dell’utero (corpo e collo) assieme ai tessuti connettivi circostanti (parametri) e al colletto superiore della vagina. L’isterectomia radicale è spesso accompagnata dalla linfoadenectomia pelvica, una procedura che prevede l’asportazione del tessuto adiposo che circonda i vasi sanguigni della pelvi, dove sono contenuti i linfonodi. Durante questo intervento, inoltre, sulla base dei fattori di rischio e dell’età della donna, può essere utile asportare anche gli annessi (tube e ovaie). Tradizionalmente questo intervento viene condotto attraverso un’incisione addominale (laparotomia), tuttavia è ormai accettato a livello internazionale che operatori esperti possano eseguire l’isterectomia radicale anche con approccio laparoscopico.
  
Fig.1 Conizzazione   Fig.2 Isterectomia radicale
     
Fig.3 Isterectomia radicale punti di accesso
Fig.3 Isterectomia radicale, punti di accesso

Radioterapia

La radioterapia è una modalità terapeutica che prevede l’utilizzo di radiazioni ionizzanti, indirizzate direttamente a livello del tessuto neoplastico, allo scopo di uccidere le cellule tumorali. Per i tumori della cervice uterina, questo trattamento può essere usato anche in combinazione con la chemioterapia.
In questo caso, la chemioterapia serve per rendere le cellule neoplastiche più sensibili all’effetto tumoricida della radioterapia.
Esistono due tipi principali di radioterapia: la radioterapia esterna, nella quale la radiazione arriva da una fonte (appositi apparecchi terapeutici detti acceleratori lineari) posta all’esterno del paziente e quella interna o brachiterapia, nella quale la sorgente di radiazioni è posta direttamente a contatto con la malattia per mezzo di una sonda.
Nel corso del trattamento radiante, la paziente segue un programma di visite con l’oncologo radioterapista per la valutazione clinica del trattamento in corso.

Chemioterapia

Scelta del trattamento

Diversi farmaci si sono dimostrati attivi nella cura del tumore della cervice uterina. Gli specialisti di Humanitas Cancer Center valutano, a seconda delle specificità legate alla paziente e alla fase di malattia, la necessità di somministrare una monochemioterapia (cioè un solo farmaco) o una polichemioterapia (cioè l’associazione di più farmaci).

In alcuni casi è opportuno somministrare una monochemioterapia (cioè un solo farmaco), in altri casi una polichemioterapia (cioè l’associazione di più farmaci).

La chemioterapia può essere utilizzata:

  • Prima di un intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore (neoadiuvante)
  • In associazione alla radioterapia come trattamento esclusivo e dopo un intervento chirurgico (adiuvante)
  • Negli stadi avanzati di malattia per ridurre i sintomi e migliorare la qualità di vita.

Il team medico

Presso Humanitas Cancer Center la gestione delle pazienti affette da tumori del collo dell’utero coinvolge diversi specialisti, tra cui il chirurgico ginecologo oncologo, l’oncologo medico, il radioterapista, l’anatomopatologo, il radiologo. Attraverso un consulto multidisciplinare (MDM, Multidisciplinary Meeting) vengono discusse le peculiarità di ogni paziente al fine di personalizzare quanto più possibile il trattamento per ogni donna, come “un abile sarto che cuce un vestito su misura”.

Medici 

DOMENICO VITOBELLO
Responsabile di Ginecologia
RAFFAELE CAVINA
Responsabile di Sezione - Oncologia medica ed Ematologia
CRISTIANA BONIFACIO
Aiuto - Radiologia diagnostica
BARBARA FIAMENGO
Assistente - Anatomia patologica
ISABELLA MARIA GIOVANNA GARASSINO
Assistente - Oncologia medica ed ematologia
GABRIELE SIESTO
Assistente - Ginecologia
ANGELO TOZZI
Assistente - Radioterapia

Altre unità operative coinvolte:

RADIOTERAPIA E RADIOCHIRURGIA - Responsabile MARTA SCORSETTI

RADIOLOGIA – Responsabile LUCA BALZARINI

MEDICINA NUCLEARE – Responsabile ARTURO CHITI