Il tumore del colon e del retto rappresenta il 10% di tutti i tumori diagnosticati nel mondo, è il secondo più frequente tra i maschi (12%) dopo il tumore della prostata, e tra le femmine (11,2%), dopo il tumore della mammella, secondo i dati AIOM-AIRTUM 2021.
I tumori dell’intestino colpiscono soprattutto il colon e più raramente anche il piccolo intestino e il canale anale (il retto). La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva da polipi (adenomi). Il potenziale maligno di un adenoma dipende dalle sue dimensioni, dall’istologia. Si ritiene che la trasformazione da mucosa normale ad adenoma e quindi a cancro invasivo richieda molti anni. Un tumore invasivo, definito dalla penetrazione della muscularis mucosa da parte di cellule maligne nella sottomucosa (T1), ha il potenziale per metastatizzare i linfonodi e organi anche distanti (polmoni, ad esempio).
Tumori del colon e tumori del retto sono diversi sia a livello clinico che molecolare, determinando quindi anche percorsi di cura diversi sia a livello locale che sistemico. I tumori del colon sono quasi tre volte più frequenti dei tumori del retto, colpiscono indistintamente maschi e femmine specie dopo i 50 anni, ma può comparire anche in persone più giovani in presenza di predisposizione genetica e familiarità alla malattia. Il tumore del retto colpisce prevalentemente il sesso maschile con un rapporto di 2 a 1.
In Italia, grazie principalmente allo screening sulla popolazione, l’incidenza dei tumori del colon e del retto e la mortalità per questi tumori è in diminuzione in entrambi i sessi. Questo grazie ai programmi di screening, alla diagnosi precoce e all’evoluzione delle terapie chirurgiche e mediche sempre più mirate.
Cos’è il tumore colon-retto?
Il tumore del colon si sviluppa a seguito di una crescita incontrollata delle cellule epiteliali della mucosa di rivestimento della parte interna dell’intestino crasso, chiamata colon, e si manifesta principalmente nell’ultima parte del colon (il sigma), nel colon ascendente e infine, più raramente, nel colon trasverso e discendente, la parte più vicina al retto.
Il tumore del retto si sviluppa nella parte dell’intestino crasso più vicina all’ano, chiamata appunto retto.
Quali sono i sintomi del tumore del colon-retto e quando rivolgersi allo specialista?
In genere il cancro del colon-retto è asintomatico nelle sue fasi iniziali. I sintomi che devono indurre a rivolgersi al medico specialista sono:
- perdita di sangue dal retto o la presenza di sangue sulla carta igienica dopo l’evacuazione
- presenza di diarrea protratta nel tempo o stipsi (stitichezza) progressivamente ingravescente
- modifiche nella consistenza e nella forma delle feci
- tenesmo (stimolo inappropriato all’evacuazione)
- dolore addominale
- anemia da carenza di ferro (anemia sideropenica o ferropriva) riscontrata a seguito di esami ematici di routine
Come si diagnosticano i tumori del colon e del retto?
La diagnosi dei tumori del colon e del retto prevede esami comuni per entrambi i tumori, oltre ad esami specifici. Nel caso di tumori del retto, quando la presenza di uno o più noduli è già palpabile, l’esplorazione rettale manuale durante la visita consente di effettuare già una prima diagnosi.
Gli esami fondamentali per la diagnosi di tumore del colon e del retto sono:
- Ecografia addominale e pelvica
- Colonscopia con biopsia per esame istologico: durante l’esame endoscopico viene effettuato il prelievo di un campione di tessuto che è poi esaminato al microscopio per accertare l’eventuale presenza di cellule tumorali. L’analisi del profilo molecolare (genetico) del tumore, viene effettuata sul campione di tessuto prelevato con la biopsia durante la colonscopia. Si tratta di un’analisi che può servire a definire un andamento migliore o peggiore della malattia (prognosi) e la sensibilità ai farmaci disponibili, anche immunoterapici.
- TC torace-addome-pelvi: esame radiologico fondamentale per la stadiazione del tumore.
- Anoscopia: si effettua utilizzando uno strumento cilindrico chiamato anoscopio per visualizzare l’ano e la parte del retto più lontana dall’ano (retto distale).
- Rettoscopia: è l’esame endoscopico che permette di esplorare gli ultimi 15-20 cm del grosso intestino.
- RM pelvica: nei tumori del retto medio-basso.
- Livello sierico dell’antigene carcinoembrionale (CEA): esame fondamentale prima dell’intervento, è un predittore indipendente di prognosi, ovvero di sopravvivenza del paziente nel cancro del colon in stadio da I a III.
Quali sono i trattamenti per i tumori del colon e del retto?
Il trattamento del tumore del colon-retto dipende da diversi fattori tra cui la sede, la stadiazione, la presenza o l trattamento del tumore del colon e del tumore del retto dipende da diversi fattori tra cui la sede, la stadiazione, la presenza o meno di metastasi. La terapia può prevedere il trattamento chirurgico, che rappresenta il primo step terapeutico nella maggior parte dei casi di cancro del colon. Per i tumori del retto, sulla base della stadiazione clinica, vi sono due fondamentalmente approcci chirurgici: l’intervento chirurgico immediato, indicato per le forme iniziali di tumore del retto; il trattamento chemio e/o radioterapico che precede l’intervento chirurgico, e per questo detto neo-adiuvante. Questo approccio è riservato ai tumori con stadio più avanzato.
Tumore del colon – i trattamenti
Chirurgia
La chirurgia rappresenta il primo e più efficace approccio terapeutico nel tumore del colon. Per i tumori localizzati e in stadio iniziale è indicata la chirurgia resettiva (asportazione della massa tumorale) per via laparoscopica o laparotomica. La resezione chirurgica endoscopica è un’alternativa di trattamento curativo per il cancro del colon localizzato che insorge da un polipo, a condizione che vengano soddisfatti determinati criteri di rischio favorevole.
L’obiettivo della resezione chirurgica del tumore primario del colon è l’asportazione completa del tumore, dei principali peduncoli vascolari e dei linfonodi del segmento di colon interessato dal tumore. La resezione in blocco di strutture contigue è indicata se c’è infiltrazione del tumore in un organo o struttura potenzialmente resecabile. Nei pazienti con sintomi di complicazioni da neoplasia del colon, come ad esempio, ostruzione, perforazione intestinale, la resezione può avvenire in modo graduale.
Nei pazienti con cancro del colon metastatico non resecabile, cioè non asportabile, e non curabile, e con sintomi di ostruzione intestinale, la chirurgia a scopo palliativo (colostomia terminale, bypass) ha l’obiettivo di alleviare i sintomi.
Referente per il trattamento chirurgico è il Prof. Antonino Spinelli.
Chemioterapia
Il trattamento medico, chemioterapico e/o immunoterapico, viene utilizzato per la cura dei tumori del colon in diverse fasi della malattia. I farmaci oggi disponibili sono molteplici e possono essere usati singolarmente o, molto più spesso, in associazione tra loro. Va sottolineato che le decisioni terapeutiche sono sempre personalizzate per ogni paziente.
Sulla base della stadiazione anatomo-patologica del tumore eseguita sul pezzo chirurgico, viene stabilita l’indicazione o meno a effettuare una chemioterapia postoperatoria (adiuvante) allo scopo di ridurre il rischio di una recidiva del tumore e aumentare il tasso di guarigione. I benefici della chemioterapia adiuvante sono stati dimostrati più chiaramente nei pazienti con malattia in stadio III (nodo-positivo): con la moderna chemioterapia si assiste a una riduzione di circa il 30% del rischio di recidiva della malattia e una riduzione del 22-32% della mortalità.
Nei casi in cui, al momento della diagnosi, il tumore sia già metastatico (il fegato è la sede più comune), la chemioterapia, eventualmente associata all’immunoterapia con nuovi farmaci biologici, diventa spesso il primo approccio terapeutico, con l’intento di far regredire o stabilizzare le lesioni nel fegato fino a consentirne l’asportazione chirurgica.
La chemioterapia e/o l’immunoterapia con nuovi farmaci biologici vengono inoltre impiegati nelle fasi avanzate, in presenza di metastasi, con l’obiettivo di rallentare l’evoluzione della malattia.
Farmaci a bersaglio molecolare e Immunoterapia
Per stabilire se i nuovi farmaci biologici, che agiscono in modo diverso rispetto ai chemioterapici tradizionali, siano efficaci o meno in un singolo paziente, può essere indicato eseguire indagini molecolari sul materiale istologico ottenuto con l’intervento chirurgico o con una biopsia. Numerosi studi dimostrano infatti che le persone il cui tumore presenta la mutazione di un gene particolare detto RAS (KRAS o NRAS) non rispondono ad alcuni farmaci antitumorali mirati. Con l’esame delle mutazionidel gene di RAS si evita così di somministrare ai pazienti che rientrano in questo gruppo regimi di trattamento da cui non trarrebbero il beneficio atteso.
Sono anche altre le mutazioni genetiche che vengono ricercate per scegliere il più adeguato regime chemioterapico da attuare (ad esempio, BRAF, MSI). Attualmente sono disponibili farmaci mirati per neoplasie con una particolare mutazione di BRAF (V600E) che possono essere impiegati dopo una prima linea di trattamento chemioterapico.
Infine, una piccola percentuale di pazienti con neoplasia in stadio avanzato che presenti una particolare caratteristica molecolare definita instabilità dei microsatelliti (MSI) può beneficiare di un trattamento di immunoterapia, una terapia cioè diretta non contro le cellule tumorali ma che agisce stimolando la risposta immunitaria dell’ospite contro la neoplasia.
I medici di Humanitas valutano inoltre l’efficacia di nuovi farmaci potenzialmente attivi nel trattamento dei tumori del colon e del retto nell’ambito di protocolli di ricerca clinica.
Radioterapia
La radioterapia postoperatoria non è di solito considerata una terapia di routine per il cancro del colon completamente resecato, contrariamente a quanto accade per i pazienti con cancro del retto, nei quali la terapia adiuvante include la radioterapia.
Tumore del retto – i trattamenti
Chirurgia
L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione (resezione) del retto, del mesoretto e del tessuto che circonda i vasi che irrorano il retto eseguita con varie tecniche: classica o laparotomia, o con tecnica mini-invasiva sia laparoscopica che robotica. I tumori del retto ad uno stadio precoce possono essere asportati mediante tecnica transanale mininvasiva (TAMIS). Questa è una tecnica endoluminale microchirurgica che si esegue in sala operatoria in anestesia generale e permette l’asportazione completa della neoformazione con elevato indice di sicurezza.
Se il tumore del retto ha invaso gli strati profondi della parete e non è possibile quindi la sua asportazione per via endoluminale (endoscopica o chirurgica), allora è necessario procedere all’intervento chirurgico, talvolta dopo un trattamento radio-chemioterapico neoadiuvante. L’intervento chirurgico consiste nell’asportare il tratto di intestino interessato dalla neoplasia insieme a un adeguato margine di tessuto sano; nello stesso tempo vengono anche asportati i linfonodi locoregionali, prima eventuale sede di diffusione del tumore. La parte asportata viene poi analizzata dall’anatomopatologo così da ottenere la stadiazione definitiva del tumore. In questo modo è possibile quindi stabilire il percorso post-operatorio più adeguato per ogni singolo paziente.
L’ultima parte dell’intervento chirurgico consiste nel ripristino della continuità intestinale ricongiungendo i due monconi sani dell’intestino (anastomosi) con le più avanzate tecniche disponibili. Durante l’intervento viene controllata la corretta perfusione dei tessuti (afflusso di sangue all’intestino) iniettando un colorante vitale (verde di indocianina – ICG) prima del confezionamento dell’anastomosi e, grazie all’utilizzo di una luce con lunghezze d’onda nel vicino infrarosso (NIR) si può visualizzare la corretta vascolarizzazione dei monconi.
Talvolta, però, non è possibile eseguire un intervento ricostruttivo, e al paziente viene confezionata una stomia definitiva. Questo accade quando il tumore si trova nel retto inferiore-canale anale e/o se invade i muscoli dell’apparato sfinteriale.
In Humanitas questo tipo di interventi viene approcciato in oltre il 90% dei casi con avanzate tecniche mininvasive: chirurgia laparoscopia anche con singolo accesso (single-port), chirurgia transanale, chirurgia robotica. Solo in pochi rari casi si ricorre alla tecnica tradizionale.
La laparoscopia, mediante l’induzione di pneumoperitoneo, insufflando gas in addome, permette di eseguire tutto l’intervento chirurgico mediante piccole incisioni cutanee (di 5 o 10 mm) e talvolta una più grande (di circa 4 cm) per estrarre il pezzo operatorio. Tra i vari vantaggi della laparoscopia vie è un percorso post operatorio più agevole e veloce, molto meno doloroso e con minori complicanze legate all’infezione della ferita. L’ulteriore frontiera della chirurgia mini-invasiva è rappresentata dall’uso della tecnologia single port (laparoscopia attraverso un unico piccolo accesso) e robotica, presenti e utilizzate in Humanitas.
Inoltre, la presenza di équipe dedicate alla Chirurgia colorettale e alla Chirurgia epatica consente di garantire i migliori standard di trattamento per i pazienti affetti da carcinoma colorettale che presentino una diffusione della malattia al fegato, con possibilità di pianificare la strategia terapeutica più opportuna e, se necessario, eseguire procedure combinate nel corso di un unico intervento.
Il recupero dopo l’intervento chirurgico è ulteriormente favorito dall’adozione di protocolli di gestione perioperatoria integrati e validati a livello internazionale, in grado di ridurre l’impatto della procedura sull’equilibrio fisiologico del paziente (protocollo ERAS).
Stomia
In alcuni casi è indicato “proteggere” l’anastomosi per mezzo della deviazione temporanea del transito delle feci, mediante il confezionamento di una stomia. Questo avviene in casi selezionati, come ad esempio per alcuni casi di cancro del retto in cui sia stata eseguita la radiochemioterapia preoperatoria.
La stomia è generalmente temporanea e la continuità intestinale viene ristabilita con un secondo intervento chirurgico a distanza di qualche mese dal primo. Raramente i due monconi sani non possono essere ricongiunti, rendendo necessario abboccare il moncone prossimale alla cute in maniera permanente. Qui viene applicato un sacchetto apposito per la raccolta delle feci.
In Humanitas è presente un team di infermieri enterostomisti specializzati che seguono passo-passo i pazienti sottoposti a stomia.
Chemioterapia e Radioterapia
La radioterapia è il primo trattamento da eseguire nei tumori del retto localmente avanzati, generalmente in associazione alla chemioterapia. Lo scopo della terapia, cosiddetta neoadiuvante, è quello di ridurre le dimensioni della neoplasia ed il numero dei linfonodi interessati, così da permettere un intervento chirurgico volto a conservare il più possibile la continenza oltre a ridurre il rischio di recidiva locale dopo chirurgia. Recenti studi clinici hanno inoltre dimostrato l’efficacia di strategie di trattamento chemioterapico neoadiuvante associato alla chemio-radioterapia (Total Neoadjuvant Therapy) nel tumore del colon retto, la cui indicazione viene sempre condivisa in ambito multidisciplinare.
La radioterapia inoltre può avere un ruolo fondamentale nel trattamento delle recidive da carcinoma rettale, generalmente trattate con schemi di ipofrazionamento e terapie mirate (SBRT). La radioterapia può anche essere eseguita anche a scopo palliativo-sintomatico per migliorare la qualità di vita del paziente.
In casi selezionati di pazienti con malattia oligometastatica (fino a 5 lesioni) i pazienti possono beneficiare di trattamenti radianti a intento ablativo (SBRT).
Trattamento conservativo
Negli ultimi anni si sta affermando anche la possibilità di attuare il protocollo “Watch and Wait”, un approccio ancora più conservativo nel caso di tumori completamente regrediti dopo la terapia neoadiuvante. Si è infatti evidenziato che in circa il 16-27% dei casi, si ottiene una risposta completa alla terapia.
La scelta di intraprendere questa strada, in Humanitas, viene sempre maturata dopo approfondita discussione multidisciplinare del caso e in accordo con il paziente. Una volta optato per il trattamento conservativo, il paziente dovrà sottoporsi ad esami clinici, di laboratorio e strumentali ogni 3 mesi circa, per mantenere sotto controllo i risultati ottenuti dopo la terapia neoadiuvante.
Il gruppo multidisciplinare di Humanitas
Come per tutti i programmi oncologici di Humanitas, anche l’approccio al cancro del colon retto è multidisciplinare e integrato fra specialisti in chirurgia, oncologia e radioterapia, e risulta fondamentale in particolare per il tumore del retto, nel quale costituisce lo standard di trattamento.
L’Unità Operativa di Chirurgia del Colon e del Retto svolge la propria attività multidisciplinare continuativa per la definizione dei percorsi terapeutici dei pazienti con tumori del colon e del retto, avvalendosi di specialisti in: Oncologia, Endoscopia, Gastroenterologia (con counseling familiare per forme genetiche), Chirurgia Epatobiliare, Radiologia e Radiologia Interventistica, Radioterapia, Anatomia Patologica, esperti nutrizionisti.
Gli specialisti dell’Unità Operativa di Chirurgia del Colon e del Retto di Humanitas, collaborano inoltre con l’Unità Operativa di Ginecologia per il trattamento combinato dell’endometriosi pelvica profonda.
La finalità complessiva di questo approccio è quella di fornire ai pazienti le migliori opportunità di prevenzione, diagnosi e cura.
Inoltre, i medici di Humanitas sono consapevoli dell’ansia che può generare la paura di avere un tumore e, ancor più, delle difficoltà di convivere con una diagnosi accertata cancro. Per questo, ai pazienti viene garantita una comunicazione rigorosa e trasparente, la condivisione dei percorsi diagnostico-terapeutici, e, laddove necessario, un supporto psicoterapeutico dedicato.
