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Tumore del colon-retto

Categoria principale: Malattie e cure Postato in Tumori dell'addome

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sintesi

Questo tumore, molto frequente, insorge nel grosso intestino, ovvero nel colon e nel retto, ed è causato dalla proliferazione incontrollata delle cellule della mucosa, cioè del rivestimento interno della parete intestinale. Il tumore si sviluppa più spesso nel colon (circa il 70% dei casi) e meno frequentemente nel retto (30%). E’ un tumore che si può prevenire o guarire, specialmente se è diagnosticato precocemente. Nella gran parte dei casi infatti il tumore si determina attraverso la formazione iniziale dei cosiddetti polipi adenomatosi, lesioni dovute a una proliferazione cellulare alterata ma inizialmente benigne e solo nel tempo capaci di evolvere in cancro


In Humanitas operano medici esperti nella diagnosi e nel trattamento del cancro colorettale, che hanno competenze specifiche sulle forme ereditarie di questa malattia, quali poliposi familiare adenomatosa, sindrome di Lynch (o cancro ereditario non poliposico) e sindrome di Peutz-Jeghers.
Come tutti i programmi oncologici di Humanitas, anche quello del “cancro colorettale” è tipicamente multidisciplinare e si basa sull’integrazione clinico-professionale di gastroenterologi, chirurgi e oncologi medici, sulla qualità dei servizi diagnostici di Anatomia Patologica e Radiologia, nonché sulla disponibilità di genetisti, radiologi interventisti, radioterapisti e nutrizionisti nei casi che richiedano queste competenze.

La finalità complessiva di questo approccio è fornire ai pazienti le migliori opportunità di prevenzione, diagnosi e cura. I medici di Humanitas sono ben consapevoli dell’ansia che può generare il timore di avere un cancro e, ancor più, delle difficoltà di convivere con una diagnosi accertata di tumore; per questo ai pazienti viene garantita una comunicazione rigorosa e trasparente, la condivisione dei percorsi diagnostico-terapeutici, e, se necessario, un supporto psicoterapeutico.


Fattori di rischio

I principali fattori di rischio di questa patologia sono:

 

  • età: circa il 90% dei pazienti ha più di 50 anni
  • storia familiare: il rischio aumenta se un cancro colorettale o polipi adenomatosi sono stati riscontrati in qualcuno dei parenti (in particolare genitori e fratelli )
  • storia medica personale: il rischio aumenta se il soggetto è affetto da una malattia infiammatoria cronica dell’intestino (colite ulcerosa o malattia di Crohn) o se ha già rimosso in passato un cancro o un polipo
  • sovrappeso e scarsa attività fisica
  • dieta: un alto contenuto di grassi, soprattutto se di origine animale, aumenta il rischio, mentre una dieta ricca in frutta e verdure lo riduce
  • fumo e alcool

 

Prevenzione e screening

La prevenzione ideale, cosiddetta primaria, si basa sulla correzione dei fattori di rischio eliminabili (dieta, mancanza di attività fisica, fumo, alcol...). La prevenzione di maggior impatto è però quella che passa attraverso la rimozione delle lesioni precancerose (polipi) che possono precedere di anni lo sviluppo del tumore. L’identificazione di queste lesioni, o almeno la diagnosi precoce di cancro guaribile, possono avvenire in pazienti asintomatici (screening) attraverso diverse modalità.


In Italia sono attivi Programmi Regionali di screening di popolazione che si basano sulla ricerca di sangue occulto nelle feci, ogni 2 anni, nei soggetti di età superiore a 50 anni. Se il test risulta positivo, diventa obbligatorio sottoporsi a una colonscopia che confermi o escluda un tumore quale causa della positività del test. Humanitas è centro di riferimento per la Regione Lombardia per l’esecuzione della coloscopia nell’ambito del programma di screening.


Su base individuale, il soggetto di età superiore a 50 anni può decidere di sottoporsi direttamente a una colonscopia di screening, che ha una maggiore sensibilità nel diagnosticare le lesioni precancerose. In Humanitas questa procedura, spesso percepita come dolorosa, può essere eseguita ambulatorialmente in condizioni di sedazione profonda, senza alcun disagio.


I soggetti che hanno familiarità (parenti di I° grado) per questo tipo di tumore dovrebbero prestare particolare attenzione allo screening per il cancro colorettale. Le linee-guida internazionali vigenti raccomandano che queste persone anticipino a 40 anni l’esecuzione della prima colonscopia. Purtroppo questa raccomandazione è spesso trascurata. In Humanitas, dal 2009, è attivo su questo tema uno studio finanziato dal Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) afferente al Ministero della Salute. Lo studio è aperto a tutti i cittadini di età superiore a 40 anni che abbiano un parente cui sia stato recentemente diagnosticato un tumore colorettale. Obiettivo dello studio è confrontare l’affidabilità della colonscopia con quella della “colonscopia virtuale”, nonché di valutare quanti di questi soggetti appartengano a famiglie con vera e propria predisposizione ereditaria al cancro.


Inoltre, in Humanitas è attivo un ambulatorio di consultazione genetica e appropriato follow-up clinico-endoscopico specificamente dedicato ai pazienti con diagnosi di cancro ereditario (poliposi familiare, sindrome di Lynch, e di Peutz-Jeghers) e ai loro familiari.

 

diagnosi

La diagnosi di cancro colorettale è affidata all’endoscopia, che ottiene anche le biopsie per la conferma istopatologica. Al di là dei programmi di screening sopra descritti, dovrebbe considerare di sottoporsi a una colonscopia - previa consultazione con il proprio medico - chiunque manifesti uno dei seguenti sintomi:

 

  • perdita di sangue dal retto o sangue sulla carta igienica dopo evacuazione
  • diarrea protratta nel tempo
  • modifiche nella consistenza e nella forma delle feci, tenesmo (stimolo inappropriato all’evacuazione)
  • dolore addominale

 

Colonscopia

La colonscopia è l’esame standard per la diagnosi di tumore del colon-retto. Consiste in un’ispezione visiva del colon e del retto tramite un colonscopio, un tubo sottile e flessibile del diametro di circa 1 cm, che alla sua estremità ha una telecamera illuminata capace di trasmettere le immagini del colon a uno schermo televisivo. Se durante la colonscopia il medico accerta la presenza di polipi, procede alla loro rimozione (polipectomia) con strumenti che passano attraverso il colonscopio. Le tecniche di polipectomia endoscopica sono molto migliorate negli ultimi anni, e in Humanitas operano endoscopisti di grande esperienza: è pertanto limitato il numero di polipi adenomatosi, anche di grosse dimensioni, che devono essere indirizzati alla chirurgia. Quest’ ultima rimane invece lo standard di trattamento quando sia già avvenuta la trasformazione maligna del polipo.
La colonscopia è generalmente percepita come esame invasivo, doloroso e anche pericoloso., oltre che fastidioso per via della preparazione classica che prevede dieta liquida, lassativi assunti con circa 4 litri di acqua nel giro di poche ore. Recentemente, in Humanitas, sono stati introdotti protocolli di pulizia intestinale a limitato carico idrico (2 litri) e meno sgradevoli al gusto. Per quanto riguarda il dolore durante la manovra, oggi è possibile eseguire l’esame in condizioni di sedazione profonda (che non è una convenzionale anestesia) tramite l’infusione di un farmaco capace di eliminare qualsiasi fastidio del paziente e di consentire un immediato recupero di coscienza alla fine della procedura. Per quanto riguarda le complicanze, infine, il rischio di perforazione della coloscopia è molto basso (1 caso ogni 4.000 esami, 1000 se si accompagna a polipectomia).

 

Colonscopia virtuale

Negli ultimi anni lo straordinario miglioramento della sensibilità della tomografia assiale computerizzata (TAC) e lo sviluppo di software dedicati di analisi dell’immagine hanno consentito di proporre questa tecnica come alternativa alla colonscopia tradizionale.
La colonscopia virtuale utilizza immagini acquisite mediante macchine TAC di ultima generazione (in Humanitas si impiega una macchina a 64 strati) che vengono poi elaborate dal computer allo scopo di fornire un’analisi dettagliata della superficie interna del colon, senza dover introdurre un colonscopio. Immediatamente prima dell’esame è necessario insufflare l’intestino, attraverso una piccola sonda inserita nel retto, con aria o meglio con CO2, senza alcun fastidio per il paziente. La preparazione all’esame, che fino a qualche tempo fa era identica a quella per la colonscopia e quindi costituiva la parte più fastidiosa della procedura, è oggi molto più leggera e assolutamente bene tollerata. L’esame può essere particolarmente vantaggioso per le persone anziane e per coloro che per qualsiasi motivo sono impossibilitate a sottoporsi alla colonscopia.
La colonscopia virtuale, se eseguita da radiologi esperti, è accurata tanto quanto la colonscopia nell’individuazione dei polipi e dei tumori, anche se naturalmente non permette di asportare i polipi o eseguire biopsie. Inoltre la colonscopia virtuale, nel caso di individuazione di un tumore del colon, consente una stadiazione immediata della malattia mediante l’analisi di tutte le strutture esterne all’intestino (linfonodi, fegato). Infine, la colonscopia virtuale costituisce l’ottimale completamento d’indagine nei casi nei quali la risalita del colonscopia nell’intestino sia impedita da un restringimento (stenosi) non valicabile.


Stadiazione

La tomografia computerizzata (CT) dell’addome e del torace è utilizzata per la stadiazione (o staging) preoperatoria, che deve escludere metastasi a distanza (fegato, polmone….). Per il tumore del retto, possono risultare utili per stabilire il percorso terapeutico anche:

 

  • risonanza magnetica (RMN): consente di riconoscere con accuratezza la diffusione o l’infiltrazione della malattia nelle strutture adiacenti (mesoretto, vasi, linfonodi), la dissociabilità rispetto a queste strutture, l’eventuale presenza di malattia negli organi pelvici. E’ un esame non invasivo, che prevede soltanto il posizionamento di una piccola sonda nel retto per iniettare un particolare tipo di contrasto.

  • ecoendoscopia (EUS): è una metodica che si avvale di una minuscola sonda a ultrasuoni, introdotta nel retto attraverso un endoscopio. Gli ultrasuoni penetrano in profondità nei tessuti, rivelando così l’eventuale diffusione del tumore nei vari strati della parete intestinale e lo stato dei linfonodi regionali. L’ecoendoscopia permette anche di effettuare biopsie di questi linfonodi. L’ecoendoscopia può essere molto impegnativa da un punto di vista tecnico e produce i risultati migliori quando è eseguita da un endoscopista esperto.

 

La stadiazione anatomo-patologica, invece, avviene attraverso l’analisi dei linfonodi asportati insieme al tumore e guida all’esecuzione o meno di chemioterapia postoperatoria.

 

terapie

La chirurgia è la più frequente forma di trattamento del cancro colorettale. I chirurghi di Humanitas hanno grande esperienza sia nella tecnica chirurgica tradizionale che in quella mini-invasiva su base laparoscopica. La mucosectomia endoscopica, di recente introduzione nella pratica clinica, consente la rimozione dei tumori più superficiali, limitati alla mucosa. La chemioterapia ha un ruolo nel prevenire le recidive post-chirurgiche e nel trattamento della malattia avanzata metastatica. La radioterapia, che in Humanitas dispone di competenze e attrezzature di eccellenza, trova ruolo nel trattamento preoperatorio o palliativo.

 

Chirurgia

La chirurgia è la forma più frequente ed efficace di trattamento del tumore colorettale. Il tipo di intervento è scelto in base allo stadio della malattia:

 


La chirurgia delle lesioni precoci


È possibile rimuovere un tumore piccolo, localizzato in un polipo e ad uno stadio precoce durante una colonscopia. Se il patologo determina che il tumore è stato rimosso completamente, non sarà necessario sottoporsi ad altre cure.
In caso di tumori nel retto, in stadio iniziale e non asportabili durante la colonscopia, viene effettuta l’asportazione transanale con tecnica endoscopica microchirurgica (TEM) che consente la rimozione di queste  neoformazioni con un elevato indice di sicurezza.

 


La chirurgia del tumore invasivo


Se il tumore ha invaso gli strati profondi della parete del colon o non è possibile rimuovere la lesione durante una coloscopia, allora è necessario asportare parte del grosso intestino. Questo intervento consiste nel rimuovere la porzione di colon interessata dal tumore e un margine di tessuto sano ad entrambi i lati della massa. Insieme al tumore vengono asportati i linfonodi regionali, che saranno esaminati per escludere metastasi linfonodali.

Infine, il chirurgo ripristina la continuità dell’intestino ricongiungendo i monconi intestinali sani (anastomosi). Se non è possibile ricongiungere i due monconi sani del colon, il chirurgo deve confezionare una stomia: il moncone intestinale prossimale viene abboccato alla cute dell’addome permettendo una corretta espulsione delle feci, che vengono raccolte in un sacchetto apposito. Spesso la stomia è solo temporanea e la continuità intestinale viene ripristinata mediante un secondo intervento. Tuttavia, qualche volta può essere necessario confezionare una stomia permanente.
 
Questo tipo di intervento può essere attuato mediante tecnica tradizionale o con tecnica mini-invasiva (laparoscopia), che sostituisce alle ampie incisioni addominali piccoli fori attraverso i quali viene eseguito l’intervento e che permette un decorso post-operatorio più agevole (meno dolore, minori complicanze, degenza più breve). Il recupero dopo l’intervento chirurgico è ulteriormente favorito dall’adozione di protocolli di gestione perioperatoria integrati, in grado di ridurre l’impatto della procedura sull’equilibrio fisiologico del paziente (protocollo ERAS). L’ulteriore frontiera della chirurgia mini-invasiva è rappresentata dall’uso della tecnologia single port (laparoscopia attraverso un unico piccolo accesso) e robotica, presenti ed utilizzate in Humanitas.
 
Inoltre, la presenza di équipes dedicate alla chirurgia colorettale e alla chirurgia epatica consente di garantire i migliori standard di trattamento per i pazienti affetti da carcinoma colorettale che presentano una diffusione della malattia al fegato, con possibilità di pianificare la strategia terapeutica più opportuna e se necessario eseguire procedure combinate nel corso di un unico intervento. Nell’ambito della chirurgia del fegato, ad esempio, vengono utilizzate tecniche di resezione guidate dall’ecografia intra-operatoria che consentono il massimo risparmio di tessuto epatico con riduzione del rischio operatorio. Grande importanza viene attribuita all’approccio multidisciplinare integrato fra chirurgi, oncologi e radioterapisti, che riveste un ruolo fondamentale in particolare per il tumore del retto, nel quale costituisce lo standard di trattamento.

 


 

Chemioterapia

Il trattamento medico, chemioterapico e/o immunoterapico, viene utilizzato per la cura dei tumori del colon-retto in diverse fasi della malattia. I farmaci oggi disponibili sono molteplici e possono essere usati singolarmente o, molto più spesso, in associazione tra loro. Sulla base della stadiazione anatomo-patologica del tumore eseguita sul pezzo chirurgico, viene stabilita l’indicazione o meno ad effettuare una chemioterapia postoperatoria allo scopo di ridurre il rischio di una recidiva del tumore.
Nei casi in cui il tumore sia già diffuso al fegato (la sede più comune di metastasi) al momento della diagnosi, la chemioterapia, eventualmente associata all’immunoterapia con nuovi farmaci biologici, viene spesso somministrata prima di altri trattamenti, con l’intento di far regredire o stabilizzare le lesioni nel fegato fino a consentirne l’asportazione chirurgica.
La chemioterapia e/o l’immunoterapia con nuovi farmaci biologici vengono inoltre impiegate nella fasi avanzate, in presenza di metastasi, con l’obiettivo di rallentare l’evoluzione della malattia.
Per stabilire se i nuovi farmaci biologici, che agiscono in modo diverso rispetto ai chemioterapici tradizionali, siano efficaci o meno in un singolo paziente, può essere indicato eseguire indagini molecolari sul materiale istologico ottenuto con l’intervento chirurgico o con una biopsia. Numerosi studi dimostrano infatti che le persone il cui tumore presenta la mutazione di un gene particolare detto KRAS non rispondono ad alcuni farmaci antitumorali mirati. Con l’esame della mutazione del gene di KRAS si evita così di somministrare ai pazienti che rientrano in questo gruppo regimi di trattamento da cui non trarrebbero alcun beneficio.
I medici di Humanitas valutano inoltre l’efficacia di nuovi farmaci potenzialmente attivi nel trattamento dei tumori del colon-retto nell’ambito di protocolli di ricerca clinica.

 

Radioterapia

La radioterapia nei tumori del retto è indicata prima dell’intervento chirurgico, allo scopo di effettuare un intervento chirurgico che conservi la funzione dell’organo interessato. Inoltre può essere effettuata dopo l’intervento allo scopo di sterilizzare la sede dove era presente il tumore prima di essere rimosso.
Spesso il trattamento radiante viene associato alla chemioterapia per potenziarne l’effetto terapeutico sia in fase preoperatoria che in fase post-operatoria.

 

Ricerca

Nel suo ruolo di IRCCS Humanitas ha prodotto numerosi studi sul cancro colorettale che sono stati pubblicati su prestigiose riviste internazionali. In essi sono stati identificati e validati parametri istologici e molecolari capaci di predire la probabilità di recidiva dopo chirurgia e, quindi, di modulare l’indicazione a chemioterapia. Inoltre, Humanitas è centro di riferimento nazionale ed internazionale per protocolli di ricerca clinica su nuovi farmaci, in particolare farmaci cosiddetti biologici per il trattamento della malattia avanzata.

medici

 

ALBERTO MALESCI
Direttore Dipartimento di Gastroenterologia
LORENZA RIMASSA
Vice Responsabile - Oncologia medica ed Ematologia
ANTONINO SPINELLI
Responsabile di Chirurgia del colon-retto - Chirurgia Generale e digestiva
PIETRO FRANCESCO BAGNOLI
Responsabile di sezione - direttore del progetto tumori maligni del peritoneo - Chirurgia generale oncologica
SILVIA BOZZARELLI
Assistente - Oncologia medica ed ematologia
CARLO CARNAGHI
Consultant - Oncologia medica ed ematologia
MICHELE MARIA CARVELLO
Assistente - Chirurgia del colon e del retto
LUIGI ANDREA GIUSEPPE LAGHI
Aiuto - Gastroenterologia clinica
GIOVANNA PEPE
Assistente - Medicina nucleare
NICOLA PERSONENI
Aiuto - Oncologia medica ed ematologia
TIZIANA PRESSIANI
Assistente - Oncologia medica ed ematologia
MATTEO SACCHI
Assistente - Chirurgia del colon e del retto
MARIA CHIARA TRONCONI
Aiuto - Oncologia medica ed ematologia
 

 

Altre unità operative e Servizi coinvolti: 

CHIRURGIA GENERALE E DIGESTIVA - Responsabile MARCO MONTORSI

CHIRURGIA GENERALE AD ORIENTAMENTO ONCOLOGICO - Responsabile VITTORIO QUAGLIUOLO 

RADIOTERAPIA E RADIOCHIRURGIA - Responsabile MARTA SCORSETTI

RADIOLOGIA – Responsabile LUCA BALZARINI

MEDICINA NUCLEARE – Responsabile ARTURO CHITI

RADIOLOGIA ONCOLOGICA ED INTERVENTISTICA - Responsabile ROMANO LUTMAN