L’Unità Operativa di Chirurgia Protesica e Mini-invasiva dell’Anca e del Ginocchio si occupa di risolvere i problemi di dolore e impotenza funzionale dovuti al danno dell’articolazione che non è più possibile curare con i metodi conservativi. L’Unità Operativa prosegue e perfeziona la tradizione della chirurgia protesica portata nel 2001 all’Istituto Clinico Humanitas dal Professor Lorenzo Spotorno.
La sostituzione parziale o completa dell’articolazione dell’anca o del ginocchio con una protesi in metallo con o senza utilizzo di cemento, è un intervento chirurgico di successo sempre maggiore e con numeri, soddisfazione e aspettative in costante crescita. Il perfezionamento delle tecniche chirurgiche (approcci mini-invasivi “tissue sparing” cioè a risparmio di osso e di muscolo) e l’utilizzo di biomateriali di ultima generazione (trabecular metal, materiali osteoinduttivi, polietilene ad alto reticolato con vitamina E, ceramica delta) ha consentito di ottenere ottimi risultati, con indicazioni sempre più allargate per ogni patologia e applicabili a una popolazione sempre più ampia, anche giovanile (< 55 anni). La riuscita dell’intervento è il risultato di un lavoro di squadra di specialisti dedicati – chirurghi, medici, infermieri, fisioterapisti – che garantisce l’ottimizzazione di tutte le fasi dell’intero percorso: valutazione, preparazione, chirurgia, anestesia, decorso, riabilitazione.
Patologie
Vengono trattate tutte le patologie che alterano il corretto funzionamento dell’articolazione o che tramite un progressivo consumo della cartilagine portano all’artrosi. Le più frequenti nell’anca sono:
- le varie forme di artrite: artrite reumatoide, artrite gottosa, artrite psoriasica, artrite da lupus eritematoso, etc.
- i vari gradi di displasia fino alla lussazione
- gli esiti di fratture del cotile e/o del femore prossimale già trattate o meno con la chirurgia
- osteonecrosi
- esiti di infezioni articolari
- morbo di Perthes
- epifisiolisi
- conflitto femoro-acetabolare
- morbo di Paget
- artrosi primitiva (quando non si rileva una causa scatenante).
A livello del ginocchio, oltre alle artriti e all’artrosi del ginocchio, altre cause sono dovute a deformità degli assi in particolare in varo o in valgo, osteonecrosi dei condili femorali o tibiali, esiti di fratture o di lesioni legamentose.
Artroscopia dell’anca
Quando il danno della cartilagine dell’anca è ancora contenuto e si evidenziano delle alterazioni anatomiche che possono creare dolore e predisporre all’usura (impingement o conflitto femoro-acetabolare FAI) è possibile correggere o eliminare il difetto mediante l’artroscopia. Il trattamento artroscopico va inteso come un intervento preventivo e va eseguito prima che si siano instaurati danni irreparabili, in particolare a carico della cartilagine. Le indicazioni di questa tecnica chirurgica, particolarmente mini-invasiva per l’anca, si stanno allargando al trapianto del labbro acetabolare e alla re-inserzione del tendine del medio gluteo.
Attività ambulatoriale
Vengono effettuate le prime visite, i controlli post-operatori e quelli negli anni successivi all’esecuzione dell’impianto.
La prima visita specialistica è rivolta all’inquadramento della patologia e alla valutazione di una possibile soluzione chirurgica, sia che si tratti di un primo impianto protesico, un’artroscopia o una revisione parziale o totale della protesi che si rende necessaria per complicanze post-operatorie immediate o a distanza. Per la decisione e la scelta della modalità di trattamento è di norma sufficiente associare alla valutazione clinica una RX recente ben eseguita e gli esami ematici, ma i casi di maggiore complessità possono richiedere ulteriori approfondimenti strumentali o indagini più specifiche.
Nei pazienti con elevato rischio chirurgico o complessità gestionale, la valutazione successiva per l’idoneità all’intervento viene effettuata in day-hospital da un team multidisciplinare dedicato di specialisti di cui fanno parte strutturale oltre all’ortopedico: internista, infettivologo, medico del Centro Trombosi, cardiologo, chirurgo vascolare, anestesista. Fattori di rischio come l’obesità, l’abitudine al fumo, l’iperglicemia, l’anemia – per citarne alcuni – vanno necessariamente corretti nel pre-operatorio.
I controlli post-operatori nei primi mesi sono necessari per seguire l’andamento del processo di integrazione dell’impianto all’osso, impostare i passaggi successivi del progressivo recupero funzionale (articolarità e forza, grado di autonomia e deambulazione), verificare le terapie impostate e la loro sospensione, confermare l’interruzione degli ausili al cammino, perfezionare e completare la fisioterapia riabilitativa. I tempi biologici della guarigione non sono comprimibili, vanno rispettati e verificati con il chirurgo, adottando nei primi mesi le precauzioni necessarie e consigliate. Il successo della protesi non è scontato con la sola procedura chirurgica pur correttamente eseguita, ma l’intero percorso di trattamento determina il risultato finale.
I regolari controlli ambulatoriali negli anni successivi sono indispensabili per monitorare nel tempo lo stato di salute dell’osso e dell’impianto o evidenziare precoci segni di consumo ed eventualmente poter decidere di intervenire per correggere le anomalie in tempo utile. Una regolare attività funzionale, il controllo del peso, l’astensione da sport a elevato impatto, il mantenimento di una buona qualità dell’osso, la prevenzione di possibili infezioni sono pre-requisiti essenziali per consentire una lunga durata nel tempo della protesi impiantata.
Attività chirurgica
Gli scopi della chirurgia protesica sono: ottenere l’integrazione all’osso dell’impianto sostitutivo; ripristinare o correggere i parametri biomeccanici; posizionare correttamente le componenti per ottenere un movimento fisiologico della neo-articolazione libero da interferenze. Questi sono gli aspetti essenziali che permettono il successo dell’intervento, cioè la scomparsa del dolore, il rapido recupero di una funzione ottimale e in prospettiva una maggior durata dell’impianto nel tempo.
Le molteplici possibilità operative attualmente a disposizione dell’ortopedico rendono possibile applicare una chirurgia personalizzata. La chirurgia protesica personalizzata valuta diversi aspetti che riguardano: la possibilità di una ricostruzione anatomica e funzionale corretta, la qualità e il danno dell’osso, la preservazione di tutti i tessuti sani, lo stato di salute e le richieste funzionali del soggetto, la possibilità realistica di un recupero ottimale. Sulla base di queste valutazioni viene scelto il tipo di accesso chirurgico, il modello e il materiale dell’impianto e dell’accoppiamento articolare, il percorso pre e post-operatorio, il tipo e la durata della riabilitazione.
La scelta della via d’accesso all’anca è sempre di tipo mini-invasivo, compatibilmente con l’esecuzione corretta e completa della procedura prescelta e ritenuta necessaria. Controindicazioni relative alla tecnica mini-invasiva possono essere: soggetti obesi o muscolosi, osso di scarsa qualità, significative deformità anatomiche, precedente chirurgia locale, necessità di gesti chirurgici accessori per il tipo ed entità del danno da trattare.
Altro punto cardine per la personalizzazione della procedura è la programmazione al computer dell’intervento da eseguire mediante l’utilizzo di un software avanzato che consente di pianificare la scelta tra le diverse protesi disponibili, per materiale, disegno, superficie e misure, e determinare il posizionamento più corretto e funzionale per ogni singolo caso. Nei casi più complessi può essere necessaria la ricostruzione 3D, o la verifica della procedura con la prova chirurgica su un modello riprodotto fedelmente in plastica, fino alla realizzazione di una protesi personalizzata “su misura”. La pianificazione al computer consente tempi intra-operatori ridotti, minori perdite ematiche e limitazione dell’errore tecnico, definendo sempre più una chirurgia “custom made”, cioè cucita a misura sul paziente.
L’intervento bilaterale su due articolazioni in contemporanea viene praticato di routine quando se ne verifichi la necessità e lo stato di salute del soggetto lo consenta.
Il nostro standard nella scelta dell’impianto per l’anca prevede l’utilizzo di protesi in lega di titanio, monoblocco o modulari, di dimensioni ridotte per quanto è possibile, con superficie articolare in ceramica delta o polietilene addizionato con vitamina E ad attività antiossidante. Nel caso del ginocchio utilizziamo protesi mono-compartimentali (mediale, laterale, femoro-rotulea o combinazioni), protesi totali con o senza conservazione dei legamenti crociati, protesi anallergiche. Le protesi utilizzate negli interventi di revisione sono più voluminose e invasive, spesso in tantalio e comprensive di parti modulari adattabili che consentono la ricostruzione di zone ossee mancanti.
La revisione dell’impianto protesico rappresenta un intervento chirurgico più complesso per il chirurgo e il paziente a causa dei maggiori rischi operatori locali e generali e ottiene quasi sempre risultati inferiori rispetto al primo impianto. Le cause più frequenti di revisione sono dovute a: limitata o assente integrazione all’osso, ossificazioni periprotesiche, allentamento, usura, instabilità dell’impianto, infezione, impoverimento dell’osso, osteolisi o frattura. In questi casi è necessaria l’asportazione parziale o totale del precedente impianto e la sua sostituzione con uno nuovo. Nei casi di infezione può rendersi necessaria la sostituzione dell’impianto in due tempi con utilizzo di una protesi temporanea e tempi più lunghi di guarigione.
L’anestesia di scelta per tutte le procedure è periferica (anestesia loco-regionale con sedazione).
Recupero rapido
L’impegno del personale dell’Unità Operativa è di ottimizzare e personalizzare l’intero percorso terapeutico attraverso la collaborazione di un team dedicato di specialisti medici, infermieri, fisioterapisti inteso a migliorare i risultati e ridurre i tempi di ripresa. Il recupero ottimizzato nel tempo più breve consentito viene preso in considerazione in tutti i pazienti: accurata valutazione e adeguata preparazione pre-operatoria, anestesia distrettuale, ottimo controllo del dolore, chirurgia mirata e conservativa, inizio della deambulazione e riabilitazione il giorno stesso dell’intervento, dimissione dopo 5-6 giorni di degenza, adeguati controlli post-operatori successivi sono aspetti che vengono utilizzati di routine, e se possibile applicati in ogni singolo caso.
Il protocollo “fast track”, adottato e perfezionato dall’Unità Operativa nel corso degli anni, prepara al meglio il paziente già nella fase pre-operatoria e consente di poter deambulare con ausili il giorno stesso dell’intervento. Attraverso un mirato programma fisioterapico, di supporto internistico dedicato e di accurato controllo del dolore, la dimissione e il ritorno a casa avvengono in 3-4 giorni dall’intervento (Rapid Recovery).
