In cosa consiste il percorso di procreazione assistita

Stiamo cercando un figlio da più di un anno e la ginecologa, dopo aver fatto i primi esami, ci ha suggerito di rivolgerci ad un centro per la fertilità. In cosa consiste questo percorso?
 
La sua ginecologa le ha fornito una indicazione corretta. Esaurito infatti un primo screening di base, è necessario che un percorso di infertilità venga affrontato da un Centro di alta specializzazione di Medicina della Riproduzione.
Con il termine PMA (procreazione medicalmente assistita) si definiscono le procedure mediche che supportano o vicariano uno o più aspetti della funzione procreativa al fine di consentire o di aumentare le probabilità di concepimento e d'impianto di una gravidanza.
La PMA cerca quindi di offrire una soluzione al problema dell'infertilità di coppia, quando il tempo di ricerca, gli accertamenti e la ricerca di alternative di cura hanno dato esito negativo o non sono percorribili.
Il percorso di procreazione assistita, può essere diviso in 2 livelli:

  • 1° livello: comprende le metodiche che hanno come obiettivo quello di aumentare la probabilità di concepire cercando di ottenere una fecondazione "in vivo", ossia all'interno del corpo femminile (rapporti mirati, inseminazione intrauterina)
  • 2°- 3° livello: si tratta della fecondazione in vitro. Con questa procedura, l'incontro tra ovocita e spermatozoo, e quindi la fecondazione, avviene al di fuori del corpo umano, in laboratorio. Richiede ricoveri in una struttura di Day Hospital per prelevare gli ovociti e per il successivo trasferimento in utero degli embrioni.

 
Compito del Centro di sterilità, sarà quindi quello, una volta diagnosticata la causa che controindica il concepimento, di avviare la coppia al percorso più idoneo per superare tale ostacolo.

Le cause dell'infertilità

D: Quali sono le principali cause di infertilità di coppia? Dopo quanto tempo una coppia può considerarsi sterile?

R: Si definisce "infertile" o "subfertile" la coppia che non ottiene un concepimento dopo 12 mesi di rapporti liberi e non protetti.
 
Le principali cause di infertilità di coppia sono:

  • tubariche/pelviche: ostruzione o chiusura delle tube di Falloppio, aderenze pelviche
  • endometriosi: la presenza o la recidiva di una malattia spesso invalidante per la donna, ma talora asintomatica, che riduce in modo severo le probabilità di concepimento;
  • ovulatorie/ormonali: mancanza o irregolarità dell'ovulazione, cicli irregolari, iperprolattinemia, sindrome dell'ovaio micropolicistico, ridotta o assente riserva ovarica;
  • maschili: l'uomo non produce un numero sufficiente di spermatozoi, oppure essi non possiedono le caratteristiche di forma o di movimento adatti alla fecondazione, gli spermatozoi presentano anomalie strutturali oppure vengono prodotti anticorpi che agiscono contro gli spermatozoi;
  • cervicali: il muco presente nella cervice uterina è ostile al passaggio degli spermatozoi per una carenza di estrogeni, per la presenza di fattori infettivi o per pregressi interventi chirurgici che hanno danneggiato le ghiandole cervicali o molto raramente perché la donna produce degli anticorpi diretti contro gli spermatozoi stessi;
  • uterine: presenza di malformazioni congenite dell'utero, miomi o aderenze all'interno della cavità uterina oppure presenza di fattori infiammatori a carico dell'endometrio (la mucosa di rivestimento della cavità uterina);
  • sconosciute: Gli accertamenti non sono stati di grado di evidenziare una o più cause specifiche. Tale situazione va sotto il nome d'infertilità idiopatica. E' spesso una diagnosi che dovrebbe essere correttamente definita come 'insufficientemente indagata', ma a cui si giunge per il lungo periodo di ricerca o l'età dei partner, che non consentono un completamento delle indagini.

Quali esami fare per conoscere la riserva ovarica

D: Esiste un test per capire se una donna non più giovanissima è ancora fertile e se ha ancora dei ovociti funzionanti?

R: È ben noto a chi si occupi di medicina della riproduzione che la probabilità di concepire è direttamente correlata all'età della donna, cioè alla sua riserva ovarica (quantitativo di ovociti ancora disponibili nell'ovaio).
 

  • A 18-20 anni si hanno le maggiori probabilità di concepimento per ciclo ovulatorio (che non sono comunque il 100%).
  • Escludendo patologie, a 30-35 anni, la probabilità di concepimento per mese è intorno al 30%
  • A 40 anni non supera il 10-15%

Alcuni fattori sono poi in grado di diminuire queste possibilità (familiarità per menopausa precoce, endometriosi, interventi chirurgici in sede pelvica). E' importante quindi, per ogni donna, salvaguardare la propria salute riproduttiva.
Se una donna vuole conoscere la propria riserva ovarica, può eseguire una ecografia entro il quinto giorno del ciclo mestruale per effettuare la conta dei follicoli antrali ovarici. E inoltre possibile eseguire un prelievo ematico per la rilevazione dell'Ormone Antimulleriano (AMH), prodotto dalle cellule della granulosa ovarica, il cui valore è, quindi, direttamente correlato al numero degli ovociti ancora presenti nelle ovaie.

Quando è sconsigliato proseguire un percorso di Medicina della Riproduzione

D: Dopo quanti tentativi negativi viene sconsigliato di proseguire un percorso di Medicina della Riproduzione?

R: Il numero dei tentativi per avere un figlio con tecniche di procreazione assistita che è corretto intraprendere dipende da una serie di fattori, come l'età della donna e la risposta agli stimoli precedenti.
Quando non si verifica una gravidanza dopo uno o più tentativi, vengono valutate attentamente insieme alla coppia le modalità degli stimoli precedenti, per valutare le possibilità residue di giungere ad una gravidanza ed intraprendere eventuali modificazioni della terapia o del tipo di procedura.
In presenza di una adeguata risposta alla terapia di stimolo (se si è avuto quindi un buon recupero ovocitario e una adeguata percentuale di fertilizzazione) il medico specialista consiglierà di ripetere la procedura con modalità analoghe al ciclo precedente.
In ogni caso, la decisione finale sulla prosecuzione dei cicli di PMA, spetta alla donna ed alla coppia, perché i fattori psicologici e lo stress possono condizionare in modo importante la disponibilità a ripetere una metodica di PMA.

I diversi tipi di inseminazione

D: Ci sono diversi tipi di inseminazione? In base a quali criteri viene preferito un tipo piuttosto che un altro?

R: Le procedure di Procreazione assistita possono essere divise in 1° livello (metodiche che cercano di ottenere una fecondazione "in vivo", ossia all'interno del corpo femminile) e 2° livello (fecondazione in vitro). Con questa metodica, la fecondazione, ossia l'incontro tra spermatozoi ed ovociti, avviene in laboratorio e gli embrioni ottenuti vengono poi trasferiti in utero.

Fanno parte del primo livello l'induzione della ovulazione per rapporti mirati e l'inseminazione intrauterina. Queste metodiche vengono riservate in genere alle coppie più giovani, che non cercano prole da molto tempo e che presentano caratteristiche compatibili con un concepimento spontaneo (seminale idoneo, pervietà delle tube, adeguata riserva ovarica). Mediamente, il tasso di successo di una inseminazione intrauterina è intorno al 15% per tentativo. La percentuale di successo aumenta tanto più è corretta la diagnosi che ha condotto a questa metodica. Si tratta di una metodica eseguibile in ambulatorio e facilmente ripetibile.

Le metodiche di fecondazione in vitro (2° livello) prevedono l'induzione di un'ovulazione multipla attraverso la stimolazione delle ovaie e due ricoveri in Day Hospital: il primo per il prelievo degli ovociti (che avviene in sedazione) ed il successivo per il trasferimento in utero degli embrioni (senza anestesia). La fecondazione degli ovociti può avvenire attraverso due metodiche: la FIVET (fecondazione in vitro embryo transfer) in cui ovociti e spermatozoi vengono posti insieme in una piastra con terreno di coltura adatto e si lascia che gli spermatozoi penetrino l'ovocita in modo naturale, oppure la ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), ossia la microiniezione di un singolo spermatozoo direttamente all'interno della cellula uovo.
Il ricorso ad una tecnica di fecondazione in vitro (fivet/icsi) deve essere valutato ed attestato dallo specialista del centro di fertilità e viene generalmente indicato nelle patologie tubariche/aderenziali, nelle donne con ridotta riserva ovarica, nelle pazienti affette da endometriosi, nelle infertilità maschili o nei casi in cui si è avuto un fallimento di pregresse metodiche di primo livello.

L'età e le probabilità di rimanere incinta

D: Quante probabilità ci sono di rimanere incinta con terapie di PMA? E l'età influisce molto?

R: Le probabilità di raggiungere la gravidanza in una coppia che ricorre alla riproduzione assistita sono legate a molteplici fattori, tra i quali l'età è sicuramente uno dei più importanti. Una volta rimosso l'ostacolo che impedisce la riproduzione grazie alle procedure di PMA, le probabilità di una gravidanza non sono diverse da quelle che ha una coppia fertile. Dopo un mese di rapporti liberi, infatti, questa probabilità non è maggiore del 20-30%.

La fertilità è sicuramente legata a doppio nodo con l'età. Questo vale in particolare per la donna, come conseguenza della riduzione della sua riserva ovarica (ossia il calo dei numero degli ovociti presenti sulle ovaie). Anche l'uomo subisce un calo della capacità riproduttiva, ma in modo meno netto di quello che accade per la partner femminile.

Tempi di attesa

D: Quali sono i tempi d'attesa per la fecondazione assistita? Come fare per mettermi in lista?

R: I tempi di attesa per accedere al programma di fecondazione assistita sono legati alla disponibilità della struttura di accettare nuovi ricoveri e alle sedute operatorie già previste, possono quindi subire delle modifiche nel corso del tempo.

Generalmente, dopo il primo contatto, lo staff di Humanitas Fertility Center informa la coppia su tutti gli aspetti legati alla tempistica, con particolare attenzione a particolari condizioni che impongano una maggiore urgenza o alle coppie che risiedano lontano da Milano e che quindi hanno necessità di pianificare la permanenza durante il trattamento.
I tempi dipendono anche dagli esami diagnostici che è necessario eseguire. Le coppie, infatti, vengono inserite nelle liste di prenotazione/attesa solo dopo aver completato gli accertamenti richiesti ed aver ottenuto la certificazione all'accesso indispensabile per legge.

Insuccesso della fecondazione assistita

D: Ho fatto due volte la fecondazione assistita senza rimanere incinta. È normale?

R: Le probabilità di successo delle metodiche di riproduzione assistita, dovrebbero essere sempre riferite ad un ciclo di trattamenti e non al singolo tentativo. Un eventuale insuccesso della metodica, salvo casi particolari, è valutabile quindi solo dopo almeno 3-4 tentativi giunti al trasferimento embrionario.
Infatti le probabilità di raggiungere la gravidanza, anche per un coppia giovane e fertile, sono del 20-30% dopo un mese di rapporti liberi e le tecniche di fecondazione assistita, aiutando a superare un ostacolo al concepimento, cercano di riportare la coppia alla sua possibilità "naturale" di concepire, non potendo però modificarne i limiti naturali.

Probabilità di successo

D: È vero che le maggiori probabilità di riuscita si hanno entro i primi 3 tentativi di fecondazione assistita?

R: È corretto affermare che il 40% circa delle gravidanze si concentra nei primi 3 tentativi di PMA e che, nei tentativi successivi, tale percentuale tende a mantenersi stabile.

Endometriosi e gravidanza

D: Ho l'endometriosi. Potrei avere difficoltà a rimanere incinta?

R: Si parla di endometriosi quando le cellule endometriali vengono a trovarsi al di fuori del loro organo naturale, ossia la cavità uterina, andando a colonizzare altri organi (ovaio, peritoneo, vagina, tube, intestino). L'endometriosi è una delle cause di infertilità più frequenti. Data la complessità e le molteplici sfaccettature che questa patologia può rappresentare, è indispensabile che venga trattata da un Centro Specializzato di Medicina della Riproduzione, per valutarne l'entità e l'impatto con il concepimento e la gravidanza. Le tecniche di riproduzione assistita di 2° livello, come la fecondazione in vitro (Fivet), possono consentire di superare gli ostacoli al concepimento connessi con questa patologia.

Fibroma all'utero e infertilità

D: Un fibroma all'utero può essere causa di infertilità?

R: I fibromi uterini non costituiscono, in genere, una causa diretta di infertilità, ma è importante valutare, da caso a caso, la collocazione e le dimensioni dei fibromi.
Infatti un fibroma particolarmente voluminoso, oppure la sua collocazione all'interno od adiacente alla cavità uterina, può causare difficoltà nel concepimento e/o provocare problemi alla gravidanza ed al parto. Se si è portatrici di fibromi, è importante quindi sottoporsi a controlli ginecologici periodici, per valutare la loro eventuale asportazione, che non è, comunque, sempre necessaria.

Supporto psicologico in PMA

D: Quanto è importante un supporto psicologico continuo e costante in un percorso di PMA?

R: La scelta di una coppia di avere un figlio è tra le più importanti della vita e sicuramente quella di iniziare un percorso di riproduzione assistita comporta per i futuri genitori molti interrogativi, generando ansia e stress, soprattutto per la paura di fallire. Ci sono molteplici aspetti personali, psicologici ed etici che possono essere valutati solo grazie al confronto tra i partner e grazie all'ausilio di personale con una specifica formazione. Presso Humanitas Fertility Center è disponibile un team di psicologhe in grado di fornire un supporto specialistico in ogni momento del percorso vissuto dalla coppia.

Ripetere il trattamento

D: Quante volte consigliate di ripetere un percorso di stimolazione, prelievo ovociti e transfer?

R: Questa opzione non si può determinare con una regola generale, ma va valutata caso per caso in base alla risposta individuale alle procedure precedenti. La donna può in ogni momento chiedere una consulenza al team di medici e biologi per condividere tutte le informazioni che la riguardano.

Indicazioni dopo il trasferimento embrionario

D: Quali sono gli accorgimenti da adottare dopo il trasferimento embrionario?

R: Non sono previste particolari indicazioni dopo il trasferimento embrionario. Generalmente la paziente rimane sdraiata a letto per un'ora dopo la procedura, quindi può essere dimessa e tornare alle sue normali attività. Consigliamo unicamente che il partner o un altro accompagnatore attendano la donna a conclusione della procedura per accompagnarla al domicilio.

Stimolazione ormonale, possibili complicanze

D: Quali sono i rischi per le stimolazioni ormonali?

R: La stimolazione ormonale utilizzata in un ciclo di fecondazione assistita è generalmente di breve durata (10-15 giorni) e difficilmente comporta effetti collaterali durante la sua esecuzione o nelle settimane successive. È possibile che si possa verificare una lieve ritenzione idrica ed un aumento del peso corporeo, non dissimile da quanto avviene nelle prime settimane di gravidanza.

La complicanza più nota – anche se fortunatamente rara in un Centro di buona qualità – è quella della iperstimolazione ovarica, una patologia che interessa le donne più giovani e/o dotate di buona riserva ovarica. Nella sindrome da iperstimolazione, le ovaie aumentano eccessivamente di volume e questo può condurre ad una produzione di liquido che si raccoglie nella pelvi (ascite) con contemporanea diminuzione delle proteine ed emoconcentrazione.

I dati della letteratura non riportano invece un aumento di rischio nei confronti di patologie tumorali nelle donne che si sono sottoposte a più cicli di stimolazione ormonale per la cura dell'infertilità. Naturalmente la sorveglianza in questo senso è altissima e tutte le donne che effettuano cicli di stimolo per procedure di PMA devono effettuare i periodici controlli di screening (ecografia, mammografia, pap test ecc.) per escludere patologie in atto o sospette.

Esami per le malattie infettive

D: Perché sono necessari gli esami per le malattie infettive?

R: Le malattie infettive possono essere trasmesse al nascituro e quindi è necessario uno screening accurato. Tra le malattie infettive, quella più pericolosa per la gravidanza è sicuramente la rosolia, ma la ricerca degli anticorpi riguarda anche altre malattie come toxoplasmosi e citomegalovirus che possono interferire con li sviluppo del feto e la gravidanza.

Ripetere gli esami per le malattie infettive

D: Perché gli esami per le malattie infettive "scadono"?

R: Tutte le malattie infettive (come epatite B, epatite C, HIV) presentano una "finestra immunologica", ossia un periodo di tempo (variabile a seconda della patologia) in cui, pur essendo già avvenuto il contagio, la malattia non è evidenziabile. Per questo motivo, è necessario ripetere gli esami dopo un certo intervallo, se si vuole essere certi dell'assenza di una patologia infettiva.

Pillola e soppressione ipofisaria

D: Perché è necessario prendere la pillola? A cosa serve la soppressione ipofisaria?
 
R: L'assunzione della pillola anticoncezionale nel ciclo precedente a quello della stimolazione ovarica consente una migliore soppressione ipofisaria ed una maggiore sincronizzazione con l'inizio del trattamento.

Effetti collaterali della stimolazione ovarica

D: Quali possono essere gli effetti collaterali della stimolazione ovarica e quando si possono verificarsi?

R: La complicanza più importante della stimolazione ovarica è la sindrome da iperstimolazione, condizione nella quale le ovaie aumentano molto di volume e si crea una produzione di liquido all'interno dell'addome (ascite). Questa condizione è rara e può verificarsi (in casi eccezionali) anche in donne non sottoposte a tecniche di PMA. Ogni sforzo viene condotto per limitarne le probabilità e il monitoraggio ecografico ed ormonale ha lo scopo di ridurne il rischio.

Crescita dei follicoli

D: È complicata la somministrazione dei farmaci per la crescita dei follicoli?

R: La recente introduzione di penne per l'autosomministrazione giornaliera delle gonadotropine ha reso più agevole l'assunzione del farmaco e ridotto gli effetti collaterali per la paziente.

Diabete o disturbi cardiovascolari

D: Se soffro di diabete o di disturbi cardiovascolari possono ugualmente sottopormi alle procedure?

R: Patologie come il diabete o disturbi cardiovascolari non precludono la possibilità di sottoporsi alle tecniche di procreazione assistita. Presso Humanitas Fertility Center, durante tutto lo svolgimento del percorso è possibile ottenere la consulenza di specialisti diabetologi e cardiologi che supportano i medici del Centro negli accertamenti e nelle cure.

Legge 40 del 2004

D: Quali sono le tecniche consentite in Italia a norma della legge 40 del 2004?

R: In estrema sintesi: sono consentite tutte le tecniche di PMA omologa (ossia utilizzando unicamente ovociti e spermatozoi della coppia). È consentita la diagnosi pre impianto, anche se la maggior parte dei Centri ancora non la esegue. È consentito il ricorso alle tecniche di riproduzione assistita in coppie fertili nel caso in cui l'uomo sia portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili (equiparando questi casi ai casi di infertilità). 
È vietata la fecondazione di tipo eterologo (ossia attraverso i gameti, uova o spermatozoi, di persone estranee alla coppia).

Test di capacitazione del liquido seminale

D: Che cosa è il test di capacitazione del liquido seminale?

R: Il test di capacitazione viene eseguito sul liquido seminale e consente di selezionare gli spermatozoi dotati di miglior motilità e morfologia. Viene utilizzato al fine di scegliere il trattamento di fecondazione assistita più adatto alla coppia.

Privacy

D: Come viene garantita la privacy della coppia?

R: I dati personali dei pazienti e ogni altra informazione al riguardo delle procedure sono protette dalla legge a tutela della privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali dlg. 193/2003).

Probabilità di restare incinta

D: Quante sono le probabilità di restare incinta in un singolo trattamento?

R: Le probabilità sono identiche a quelle di poter concepire spontaneamente, in assenza di ostacoli riproduttivi. In natura, infatti, una coppia giovane e fertile non ha più del 30% di probabilità di concepire dopo un mese di rapporti liberi. Le tecniche di assistenza riproduttiva cercano quindi di superare un ostacolo al concepimento, senza poter modificare il potenziale di fertilità.

Tempistiche

D: Dopo quanti giorni dal transfer o dalla inseminazione in utero so se sono rimasta incinta?

R: Già dopo 12-14 giorni dal transfer è possibile individuare, attraverso il dosaggio ematico della gonadotropina corionica umana (HCG), l'avvenuto impianto di una gravidanza, ma servono circa 21 giorni per poter vedere, attraverso una ecografia trans vaginale, la camera gestazionale in utero.