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Paolo
Emanuele Levi Setti
, Presidente della Società Italiana di Fertilità e Sterilità e Medicina della
Riproduzione (SIFES e MR), è in Humanitas dal 1996 ed è Direttore del Dipartimento di Ginecologia e
Medicina della Riproduzione del quale fanno parte l’Unità Operativa di Ginecologia e Medicina della
Riproduzione, diretta dallo stesso dott. Levi Setti, e l’Unità Operativa di Ginecologia diretta dal
dott. Domenico Vitobello.
Una struttura interamente dedicata
L’Unità Operativa di Ginecologia e Medicina della Riproduzione ha a disposizione un intero
blocco dedicato alle attività ad alta tecnologia della procreazione medicalmente assistita (PMA) in
ogni suo aspetto: prelievo degli ovociti, coltura embrionaria, crioconservazione dei gameti e degli
embrioni, prelievo chirurgico degli spermatozoi, interventi endoscopici di diagnosi e terapia della
patologia utero-tubarica in ambito riproduttivo. In questa tipologia di interventi chirurgici la
scelta della chirurgia mini invasiva e’ caratterizzata dall’impiego di ottiche ed accessi di
diametro molto inferiore a quello usuale nella chirurgia laparoscopica, con attenzione quindi non
solo alla ripresa della paziente ed alla riduzione delle complicanze, ma anche alle sue istanze
estetiche. Questo lavoro e’ supportato da un programma di counselling e prestazioni ambulatoriali,
che integra la diagnostica e l’attività di procreazione medicalmente assistita a bassa tecnologia.
Il progetto di follow-up delle coppie e delle gravidanze e’ curato da due psicologhe e inserito in
un progetto qualità denominato
Humanitas for couples and children care project (CCCP).
inizio
Dati, attività e pubblicazioni
La struttura di PMA di Humanitas è per numero di cicli, la più grande in Italia e una delle più
grandi in Europa: ha raccolto oltre 20.000 cicli di assistenza (sommando tutte le tecniche
eseguite) e svolge oltre 2.500 procedure di procreazione assistita ogni anno. Nell’ambito dell’a
ttività di prevenzione dell’infertilità e sviluppo di nuove tecnologie, la PMA dell’Istituto vanta
una delle maggiori esperienze al mondo nella crioconservazione dei gameti femminili.
Nel 2006 sono stati pubblicati i risultati dell’attività 1989-2003 con 303 cicli di congelamento
e 156 cicli di scongelamento (Levi Setti PE, Albani E, Novara PV, Cesana A, Morreale G. Cryopreservation of supernumerary
oocytes in IVF/ICSI cycles. Human Reprod 2006;21:370–5), e nel 2008 i dati di 1280 cicli di
scongelamento con diversi protocolli di crioconservazione al dicembre 2007 con l’ottenimento di 144
gravidanze (Albani E, Barbieri J, Novara PV, Smeraldi A, Scaravelli G, Levi Setti PE. Oocyte
Cryopreservation. Placenta 2008;143-146). Una casistica superiore a 1.800 cicli di scongelamento
con oltre 200 gravidanze ottenute sulle circa 1000 gravidanze sinora riportate nel mondo. Questa
attività ci ha consentito di condurre studi multicentrici in collaborazione con Istituto Superiore
di Sanità (ISS) di grande rilevanza scientifica (Borini A, Levi Setti PE, Anserini P, De Luca R, De Santis L, Porcu E, La Sala G, Ferraretti A,
Bartolotti T, Coticchio G, Scaravelli G. Multicenter observational study on slow-cooling oocyte
cryopreservation: clinical out come. Fertil Steril 2010 in press).
Nel 2009, in Humanitas, si sono ottenute 505 gravidanze con tecniche di procreazione assistita,
ma, esattamente come avviene per i concepimenti spontanei il cui apice si ha ai 25 anni di età
della donna, così i metodi di PMA hanno un tasso di successo che supera il 50% nelle donne sotto i
30 anni che diminuisce progressivamente nelle età successive. In Lombardia, per esempio, dove l’età
media delle donne che cercano di avere un figlio con assistenza medica è più alta che nel resto d’E
uropa, il tasso di insuccessi della riproduzione assistita è più alto.
inizio
Crioconservazione e prevenzione dell’i
nfertilità
La crioconservazione delle cellule uovo è fondamentale per la terapia dell’infertilità, perché
consente di disporre di una riserva di ovociti non utilizzati su cui
ripetere un tentativo di ricerca della gravidanza con un successivo ciclo di fecondazione
assistita, senza
necessità di una nuova
stimolazione ovarica.
Nell’ambito della prevenzione dell’infertilità, è un’opportunità per le pazienti oncologiche in
età riproduttiva (prevalentemente per casi di leucemia o linfomi, che hanno più frequentemente una
buona prognosi). Il congelamento degli ovociti di pazienti oncologiche non è ancora una prassi
consolidata, soprattutto per mancanza d’informazione, ma anche perché è una tecnica relativamente
nuova: mentre il congelamento dello sperma prelevato a un paziente malato di cancro, prima della
terapia oncologica (radio, chemio o chirurgica) per essere utilizzato a guarigione avvenuta, viene
praticato da ormai una ventina d’anni, il congelamento degli ovociti è stato introdotto nella
pratica clinica solo dal 2000. E’ una tecnica nata in Italia, a cui si è fatto sempre più ricorso
come diretta conseguenza delle limitazioni imposte dalla legge (art. 14 della legge 40/2004
Norme in materia di procreazione medicalmente assistita: ‘E’ vietata la crioconservazione e
la soppressione di embrioni’)”. Anche dopo che la Corte Costituzionale nel maggio 2009 rimosso
molti dei limiti imposti dalla legge 40, è un importante supporto a aumentare le probabilità di
successo, riducendo il numero di embrioni che vengono criooconservati.
inizio
Ricerca e tecniche di crioconservazione
Il congelamento degli ovociti non è una procedura univoca e comporta alcuni aspetti
critici, che riguardano il mantenimento dell’integrità delle microstrutture anatomo-funzionali
della cellula: virtualmente, gli ovociti si potrebbero conservare indefinitamente in azoto liquido
a -196 C°, per poi essere riportati alla temperatura fisiologica, ma la fase di congelamento e
soprattutto quella di riscaldamento possono produrre, nella cellula, danni strutturali e
funzionali. Ciò può essere evitato (ma solo in parte) dall’introduzione, di sostanze dette
crioprotettive, come il saccarosio. Sono in corso studi di confronto tra le due tecniche di
crioconservazione: quella di
congelamento lento (la cosiddetta “controlled rate slow-cooling”, che prevede un
strumento programmato che stabilisce una curva di diminuzione della temperatura) e quella di
congelamento rapido detto
vitrificazione (per l’aspetto che assumono le cellule), che si pensa possa evitare
agli ovociti il danno dato dalla formazione interna di cristalli di ghiaccio, ma per la quale
occorre una concentrazione più elevata di sostanze chimiche nella soluzione preparatoria, con
possibile effetto tossico sulla cellula. La vitrificazione è, inoltre, una tecnica molto dipendente
dall’operatore: bastano modifiche di poco conto nella procedura, per cambiare sostanzialmente il
risultato.
Un'altra linea di ricerca è quella sul congelamento, invece che di singoli ovociti maturi o
immaturi (per ogni donna e’ necessario conservare almeno 10 ovociti), di una parte o della totalità
del
parenchima ovarico. Tale metodica è, ovviamente, l’unica possibile se si vuole “
provare” a preservare la fertilità futura in donne che si ammalano di tumore in età prepubere, ma è
indicata sia nelle donne adulte che hanno tumori ormono-dipendenti, che possono avere una
controindicazione, quindi, sottoporsi alla stimolazione ormonale per ottenere gli ovociti da
congelare o donne in cui il tempo utile per ottenere gli ovociti e’ estremamente ridotto (necessità
di iniziare in tempi brevi la chemioterapia). Il termine “provare” non è stato scelto a caso, in
considerazione del basso numero di nascite (poco più di una decina, a livello mondiale) segnalate
in seguito al reimpianto di parenchima ovarico scongelato, dopo la guarigione dal tumore.
inizio
La sentenza 151
Molte coppie infertili vanno spesso all’estero a cercare una soluzione al loro problema, La
richiesta di donazione eterologa è il solo motivo per quello che si potrebbe chiamare “esilio
riproduttivo”, e non dovrebbe trovare altre indicazioni. Molte coppie si rivolgono ancora a centri
esteri per pura mancanza di informazioni corrette delle potenzialità insite nella sentenza 151
della
Corte Costituzionale del maggio 2009. La corretta lettura della sentenza consente di ottenere
oggi in Italia l’applicazione di procedure di procreazione assistita prive delle limitazioni
presenti in numerosi Paesi Europei e il Comitato Etico di Humanitas è stato tra i primi a recepire
e ad applicare tale sentenza, nell’interesse delle coppie infertili.
inizio
Archivio clinico protetto
Uno dei punti di forza della struttura della PMA in Humanitas è l’archivio clinico dei pazienti
e delle procedure, che, a salvaguardia ulteriore dei dati sensibili, è esterno al sistema
informativo dell’Istituto. Questo progetto informatico nato nel 1996 e sviluppatosi in un progetto
qualità denominato ‘Paperless Operative Unit’ e’ risultato vincitore nel 2009 di un bando di
ricerca della Regione Lombardia sull’informatizzazione delle procedure di PMA. Questo archivio
conta oltre 16.000 cartelle cliniche della coppie, 3.600 gravidanze da tecniche di fecondazione
assistita, con una percentuale di abortività del 17% (non dissimile da quella delle gravidanze
spontanee, se considerate per fasce d’età) e con circa il 20% di gemellarità. Le anomalie
cromosomiche nei prodotti abortivi hanno dimostrato un’incidenza comparabile sia tra le diverse
tecniche (ICSI o FIVET) sia con l’abortività spontanea
(Bettio D et al.
Chromosomal abnormalities in miscarriages after different assisted reproduction procedures.
Placenta 2008; 29: S178-83).
inizio
Infertilità maschile
Sono i fattori che portano a grave infertilità maschile a porre un’ipoteca insormontabile sul
successo della fecondazione assistita; essi sono spesso, inoltre, spia di anomalie dei cromosomi
sessuali ed epifenomeno di una situazione gonadica danneggiata, con un rischio aumentato di tumore
testicolare, meritevole di uno screening precoce e di un follow up che prescinde dall’ambito
riproduittivo
(Negri L et al.
Cancer risk in male factor-infertility. Placenta. 2008 Oct;29 Suppl B:178-83).
inizio
Diagnosi prenatale
Presso l’ambulatorio di diagnosi prenatale, si esegue il cosiddetto
U
ltra Screen, che consente di valutare l’opportunità di sottoporsi ad amniocentesi,
dando un’informazione sulle probabilità di anomalie cromosomiche del feto. Il test, che si effettua
tra la 12° e la 14° settimana di gravidanza, ha un tasso di falsi positivi <5% e dà una
valutazione elaborata statisticamente della
translucenza nucale e dei nuclei di ossificazione del naso nel
l’
ecografia del feto e della quantità di free beta HCG e di PAPP-A (Pregnancy
Associated Plasma Protein A)
nel sangue materno. Nel 2003 è stato dimostrato dimostrato come questa metodica
fosse applicabile con successo anche alle gravidanze ottenute da procreazione assistita, riducendo
il numero delle procedure di diagnosi prenatale invasiva ed i rischi a queste correlati (Ghisoni L, Ferrazzi E, Castagna C, Levi Setti PE
, Masini Ac, Pigni A. Prenatal Diagnosis after ART Success: The role of early combined
screening tests in counselling pregnant patients. Placenta.2003;24, S99-S103).
inizio
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Humanitas Gavazzeni
