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L’idea che il peritoneo sia da considerarsi un organo a sé stante, con le proprie
caratteristiche, è un’acquisizione recente, che dobbiamo a Paul Sugarbaker, il chirurgo americano
che circa trent’anni fa ha codificato l’intervento di peritonectomia. In Humanitas, questo
intervento viene effettuato dal dottor
Pietro Bagnoli e dai chirurghi dell’Unità Operativa di Chirurgia Oncologica
diretta dal dottor Roberto Doci.
Il peritoneo e le sue neoplasie
Il peritoneo è una superficie sierosa che riveste la cavità addominale e si ribatte su molti
degli organi all’interno dell’addome, per un’estensione di circa 8 metri quadrati. È una sede
tipica di metastasi di tumori del colon, dell’ovaio, dello stomaco, del pancreas o di altre
malattie primitive più rare, per esempio il melanoma maligno, il tumore della mammella e i sarcomi
dei tessuti molli. Esistono inoltre i tumori primitivi del peritoneo, decisamente più rari, come il
mesotelioma o lo pseudomixoma.
Col termine “carcinosi” (o “sarcomatosi”, se la malattia primitiva è un sarcoma) indichiamo la
disseminazione di impianti neoplastici sulla superficie del peritoneo, quale che ne sia la
primitività, cioè il tumore che l’ha causata. È una condizione che sino a oggi veniva considerata
altamente sfavorevole per la sopravvivenza in un paziente portatore di una tale neoplasia. Ma
adesso possiamo quanto meno fare qualche distinguo. La prognosi permane altamente sfavorevole per i
pazienti portatori di carcinosi da tumore dello stomaco, argomento che è ancora oggetto di studio.
Oggetto d’interesse è invece la carcinosi da neoplasia del colon e, parzialmente, quella da
neoplasia ovarica. Parzialmente perché il tumore dell’ovaio ha un andamento abbastanza bizzarro e
tende a rispondere molto bene alla chemioterapia; a tutt’oggi non è stata ancora raggiunta un’idea
univoca sul momento in cui inserire un eventuale trattamento chirurgico per la carcinosi
peritoneale da ovaio. Esiste invece una maggiore chiarezza di idee per la carcinosi da colon,
evento che sino a poco fa era considerato un’evoluzione assolutamente sfavorevole. In casi
selezionati, con quote di carcinosi eliminabili in modo radicale, il trattamento chirurgico appare
preferibile alla chemioterapia con cui tradizionalmente sono state sinora affrontate queste
situazioni.
Il trattamento chirurgico
L’intervento prevede un’esplorazione accurata di tutte le logge addominali, per valutare la
quota di carcinosi e attribuire un punteggio che si chiama Peritoneal Cancer Index, che idealmente
non deve essere superiore a 19. Questo punteggio viene calcolato sulla base delle dimensioni dei
noduli di malattia, sul loro quantitativo ed eventuale confluenza, cioè della congiunzione di due o
più zone interessate dalla patologia. Un punteggio superiore renderebbe poco gli sforzi del
chirurgo, perché vorrebbe dire che la malattia è troppo aggressiva. L’obiettivo che ci si pone è
quello di ottenere una citoriduzione completa, di asportare cioè la neoplasia in modo radicale:
solo così si può offrire il massimo vantaggio al paziente.
Dopo aver tolto le zone di peritoneo, con eventuale resezione degli organi interessati dalla
malattia, si procede alla chiusura provvisoria dell’addome e si pratica il “lavaggio” della cavità
con soluzione di chemioterapico a elevata temperatura (42°C). L’idea che ha condotto a questa
tecnica chirurgica è che in questo modo i farmaci chemioterapici si concentrino a livello del
peritoneo, attraversandolo molto lentamente. Alcuni farmaci come il platino, poi, riescono a curare
meglio il tumore se associati alle alte temperature
Per quali neoplasie
Questo tipo di intervento si rivela il trattamento di scelta per le neoplasie primitive del
peritoneo (essenzialmente mesotelioma e pseudomixoma). Per le carcinosi secondarie ha un
significato essenzialmente per casi selezionati di tumore del colon o dell’ovaio. Non è attualmente
applicabile per le carcinosi da stomaco, con qualche eccezione, da valutare caso per caso. In
questi casi si sta studiando l’utilità della sola perfusione ipertermica in corso di gastrectomia,
cioè di resezione dello stomaco, nei casi di malattia localmente avanzata, ma senza metastasi in
atto. Un altro progetto interessante è l’applicazione al tumore del colon del concetto di “second
look”, da sempre utilizzato per il cancro dell’ovaio: i pazienti sottoposti a chirurgia resettiva
per tumore del colon avanzato, ma senza metastasi, vengono rioperati un anno dopo per verificare –
e, nel caso, curare – un’eventuale carcinosi non riscontrabile con i normali accertamenti
radiologici.
L’impegno per un tale trattamento è elevato, sia per il paziente e per i parenti, che per i
medici e la struttura ospedaliera. Si è sviluppata una vera e propria “task force” che, oltre a
impegnare tutti i chirurghi dell’Unità Operativa di Chirurgia Oncologica, coinvolge anche
anestesisti, oncologi, farmacisti, radiologi... L’organizzazione di quest’attività e la gestione
del paziente in sala e nel post-operatorio è paragonabile, per tutte le persone coinvolte, a un
trapianto di fegato. L’intervento dura molte ore, poi il paziente viene ricoverato
obbligatoriamente in terapia intensiva. La degenza in reparto può essere molto lunga e il tasso di
complicanze è potenzialmente più alto rispetto alla chirurgia maggiore tradizionale, per la
concorrenza di malattie molto estese e trattamenti decisamente importanti. I medici effettuano un
lungo colloquio con il paziente e i suoi familiari in modo da informarli in modo esauriente su
tutte le problematiche connesse e restano a loro disposizione per dubbi e domande. |
Humanitas Gavazzeni
